Παράγοντας που εξουδετερώνει - αναστρέφει την αντιπηκτική αγωγή σε επείγουσες καταστάσεις

επιμέλεια Αγγελική Μήλιου, βιολόγος, medlabnews.gr

Η Boehringer Ingelheim είναι στην ευχάριστη θέση να ανακοινώσει τη διαθεσιμότητα του πρώτου ειδικού παράγοντα αναστροφής ενός εκ των αντιπηκτικών φαρμάκων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Πλέον, η δράση του συγκεκριμένου αντιπηκτικού μπορεί να αναστραφεί άμεσα σε επείγουσες καταστάσεις.

Ο ειδικός παράγοντας αναστροφής, η ιδαρουσιζουμάμπη, ανακαλύφθηκε και αναπτύχθηκε από επιστήμονες της Boehringer Ingelheim, η οποία θεωρείται μια από τις μεγάλες εταιρείες και στο χώρο της βιοτεχνολογίας. H ιδαρουσιζουμάμπη ανήκει στα μονοκλωνικά αντισώματα και μπορεί να διακόπτει άμεσα την αντιπηκτική δράση της δαβιγατράνης σε επείγουσες καταστάσεις, όπως ένα επείγον χειρουργείο (πχ κατάγματα ισχίου ή σκωληκοειδεκτομή), ατυχήματα ή μη ελεγχόμενη/απειλητική για τη ζωή αιμορραγία.

Αυτές οι επείγουσες καταστάσεις μπορεί να συμβούν σε 1 στους 50 ασθενείς το έτος που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Μέχρι σήμερα, δεν υπήρχαν επιλογές για την άμεση και ειδική αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης σε αυτές τις επείγουσες καταστάσεις.

Θεραπεία της θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς με Hπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

Νέες ελπίδες για τους ογκολογικούς ασθενείς δίνει η νέα ένδειξη της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους από τη LEO Pharma για τη θεραπεία της θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς.

Νέα ένδειξη της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους στην αντιμετώπιση της θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς ανακοινώθηκε στις 20 Μαρτίου 2016 από τη LEO Pharma Hellas. Σύμφωνα με τον κ. Νίκο Ραγκούση, Γενικό Διευθυντή της LEO Pharma Hellas «Η νέα ένδειξη της χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης μας θα συνεχίσει να συμβάλει στην περαιτέρω βελτίωση της αντιμετώπισης της θρόμβωσης στους ογκολογικούς ασθενείς, μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα συνανθρώπων μας. Έτσι τόσο οι θεράποντες ιατροί όσο και οι ίδιοι οι ογκολογικοί ασθενείς θα μπορούν απερίσπαστα να εστιάσουν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου τους, περιορίζοντας τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την θρόμβωση, με τη χρήση μιας από τις πλέον τεκμηριωμένες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους στον τομέα της ογκολογίας».

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους χορηγείται υποδορίως για την αντιμετώπιση της ΦΘΕ(φλεβικής θρομβοεμβολής), συμπεριλαμβανομένης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Σύμφωνα με τη νέα περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος (ΠΧΠ) του ΕΟΦ, η Τινζαπαρίνη ενδείκνυται επίσης και για τη “Μακροχρόνια θεραπεία της συμπτωματικής φλεβικής θρομβοεμβολής και πρόληψη των υποτροπών σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο”.

Σχετικά με τη θρόμβωση που συνδέεται με τον καρκίνο

Η συσχέτιση θρόμβωσης και καρκίνου καταγράφηκε πρώτη φορά από τον Armand Trousseau το 1865 και επιβεβαιώθηκε έκτοτε από πλήθος ερευνών.

Η φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) έχει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις και επίδραση στην κλινική πορεία της κακοήθους νόσου, αυξάνοντας τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Μπορεί να μειώσει αισθητά την ποιότητα ζωής του ασθενούς, επιβαρύνοντας σημαντικά μια ήδη σοβαρή κατάσταση. Εκτιμάται ότι ένας στους πέντε ογκολογικούς ασθενείς θα εμφανίσει αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση στην πορεία της φυσικής εξέλιξης της νόσου. Οι ογκολογικοί ασθενείς με ιστορικό ΦΘΕ διατρέχουν 6-7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΦΘΕ σε σύγκριση με ογκολογικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό ΦΘΕ. Επιπλέον, η θρόμβωση αποτελεί κύρια αιτία θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς, καθώς ευθύνεται γα περίπου 10% των θανάτων.

Ιστορικά, η θέση του πρωτοπαθούς όγκου είχε θεωρηθεί ως ο σημαντικότερος κλινικός παράγοντας κινδύνου. Υψηλότερα ποσοστά ΦΘΕ παρατηρούνται σε ασθενείς με καρκίνο του εγκεφάλου, του παγκρέατος, του στομάχου, του νεφρού, των ωοθηκών, της ουροδόχου κύστεως, των όρχεων και του πνεύμονα. Επίσης, υψηλό κίνδυνο επεισοδίου ΦΘΕ εμφανίζουν οι ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες, ιδίως λέμφωμα.

Το ποσοστό ΦΘΕ είναι ιδιαίτερα υψηλό το πρώτο διάστημα μετά τη διάγνωση του καρκίνου, ο δε κίνδυνος εκδήλωσης επεισοδίου ΦΘΕ είναι υψηλότερος τους πρώτους 3 μήνες μετά την αρχική διάγνωση, ενώ παραμένει σχετικά αυξημένος επί σειρά ετών. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως η εφαρμογή συστηματικής χημειοθεραπείας, αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο ΦΘΕ σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

Στατιστικά:

η ύπαρξη καρκίνου αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΦΘΕ κατά 4-7 φορές σε σύγκριση με τα υγιή άτομα, σύμφωνα με πληθυσμιακές μελέτες,

η ΦΘΕ είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με κακοήθεια, αφού περίπου 1 στους 10 ογκολογικούς ασθενείς καταλήγει λόγω συμβάματος που σχετίζεται με την εμφάνιση θρόμβου,

υπολογίζεται ότι η εμφάνιση ΦΘΕ αυξάνει την πιθανότητα θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς κατά 2-6 φορές,

η ΦΘΕ υποτροπιάζει μέχρι και σε ποσοστό 20% των ογκολογικών ασθενών, σύμφωνα με διάφορες μελέτες,

αθροιστικά, το ποσοστό επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΦΘΕ είναι 3 φορές υψηλότερο στους ογκολογικούς ασθενείς σε σχέση με τα υγιή άτομα.

Η θρόμβωση σε ογκολογικούς ασθενείς είναι πρόβλημα δημόσιας υγείας

Παρότι οι οικονομικές συνέπειες της ΦΘΕ και των σχετικών επιπλοκών μετά από ορθοπαιδικές επεμβάσεις(π.χ. αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος) έχουν αξιολογηθεί σε πλήθος μελετών, η οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας λόγω της ΦΘΕ στους ογκολογικούς ασθενείς έχει μελετηθεί λιγότερο. Μεγάλες μελέτες αξιολόγησης της οικονομικής επιβάρυνσης έχουν διεξαχθεί κυρίως στις ΗΠΑ, και από αυτές προκύπτει ότι η ΦΘΕ συνδέεται με τριπλασιασμό των εισαγωγών σε νοσοκομείο και υψηλότερο συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Το μεγαλύτερο μέρος της οικονομικής επιβάρυνσης των συστημάτων υγείας για τη διαχείριση της θρόμβωσης στους ογκολογικούς ασθενείς προκύπτει από την παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών. Σύμφωνα με μια μελέτη στις ΗΠΑ, το μέσο κόστος αντιμετώπισης ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και ΦΘΕ ήταν κατά 50% αυξημένο σε σύγκριση με το συνολικό κόστος αντιμετώπισης ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα χωρίς ΦΘΕ.

Θεωρείται πλέον ότι η ΦΘΕ αποτελεί χρόνια συνοδό πάθηση στους ογκολογικούς ασθενείς, επειδή ο κίνδυνος υποτροπής της διαρκεί για πολλά χρόνια μετά την αρχική εκδήλωση. Συνεπώς, είναι ζωτικής σημασίας η εξασφάλιση κατάλληλης πρόληψης και θεραπείας της θρόμβωσης που συνδέεται με τον καρκίνο, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι επιπτώσεις στη ζωή των ογκολογικών ασθενών και να αποφευχθούν οι υποτροπές, προκειμένου να μειωθεί η γενικότερη επιβάρυνση των συστημάτων υγείας.

Εφαρμογή θρομβοπροφύλαξης

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν στην Ευρώπη και στη Βόρειο Αμερική, συνιστάται η μακροχρόνια αγωγή της συμπτωματικής ΦΘΕ σε όλους τους ογκολογικούς ασθενείς. Πρόσφατα αναθεωρήθηκαν και οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) για την προφύλαξη από τη ΦΘΕ σε ογκολογικούς ασθενείς, ενώ πολλές ογκολογικές εταιρείες διεθνώς (ACCP, NCCN, ISTH) έχουν εκδώσει παρόμοιες οδηγίες. Ο κύριος θεραπευτικός στόχος είναι η μείωση της υποτροπής των θρομβώσεων, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρου και της μη θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής, καθώς και η μείωση της επίπτωσης συνεπειών, όπως το μεταθρομβωτικό σύνδρομο, σε βάθος χρόνου.

Σύμφωνα με τις εν λόγω οδηγίες, συνιστάται εφαρμογή θρομβοπροφύλαξης στους περισσότερους νοσηλευόμενους ογκολογικούς ασθενείς. Παράλληλα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εφαρμογής της σε επιλεγμένους ογκολογικούς ασθενείς που δεν νοσηλεύονται, με στόχο τη βελτίωση της έκβασης, τη μείωση των δαπανών περίθαλψης και νοσηλείας που σχετίζονται με τη ΦΘΕ.

Για το γενικό πληθυσμό, η τυπική αγωγή της οξείας ΦΘΕ συνίσταται στην αρχική θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που ακολουθείται από μακροxρόνια αγωγή (επί 3-6 μήνες) με έναν από του στόματος Ανταγωνιστή της βιταμίνης K. Αν και η προσέγγιση αυτή μπορεί να φανεί αποτελεσματική για πολλούς ασθενείς, οι ογκολογικούς ασθενείς ειδικά εκδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της ΦΘΕ. Μάλιστα, οι μελέτες σχετικά με τον τρόπο ανίχνευσης και θεραπείας των ασθενών που κινδυνεύουν από υποτροπιάζουσα ΦΘΕ είναι σπάνιες. Γενικώς, συνιστάται οι ασθενείς με ενεργό καρκίνο (δηλαδή με διαγνωσμένη νόσο, ή υπό αντικαρκινική αγωγή) και ΦΘΕ να λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους τουλάχιστον επί 6 μήνες. Η συχνή παρακολούθηση και οι προσαρμογές της δοσολογίας που απαιτούνται για την αγωγή με ΑΒΚ (Ανταγωνιστή της βιταμίνης K) επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τι γίνεται με τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά;

Εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο υποφέρουν κάθε χρόνο από τις επιπτώσεις κάποιου θρομβωτικού επεισοδίου. Αρκεί να αναλογιστούμε ότι σύμφωνα με στοιχεία που έχουν δημοσιευτεί στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό «Θρόμβωση και Αιμόσταση», στην Ευρώπη πάνω από μισό εκατομμύριο θάνατοι ετησίως οφείλονται στη φλεβική θρόμβωση, μία μόνο από τις περιπτώσεις θρομβοεμβολής. Σύμφωνα με το ίδιο άρθρο, κάθε χρόνο στην Ευρωπαϊκή Ένωση έχουμε περισσότερους θανάτους από θρόμβωση, παρά από AIDS, καρκίνο του στήθους, καρκίνο του προστάτη και τροχαία  δυστυχήματα, συνολικά! Και αυτό γιατί η θρόμβωση, κρύβεται πίσω από τις τρεις βασικές αιτίες καρδιαγγειακού θανάτου, δηλαδή το έμφραγμα, το εγκεφαλικό και τη φλεβική θρομβοεμβολή.

Όλοι γνωρίζουμε κάποια προληπτικά μέτρα, όπως είναι η σωματική άσκηση, η διακοπή καπνίσματος και η απώλεια βάρους. Επίσης, σύμφωνα με μελέτες η χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής αποτελεί το βασικό θεραπευτικό μέσο για την πρόληψη των θανάτων από Φλεβική Θρομβοεμβολή. Βέβαια, σε περιπτώσεις όπως υπάρχει μία κλινική κατάσταση που ονομάζεται κολπική μαρμαρυγή - μια κατάσταση όπου η καρδιά δεν πάλλεται ρυθμικά-, κρίνεται επίσης απαραίτητη η χορήγηση αντιπηκτικών στους περισσότερους ασθενείς για την αποτελεσματική προφύλαξη από κάποιο θρομβωτικό επεισόδιο.

Τα αντιπηκτικά σκευάσματα, είναι γνωστό ότι προστατεύουν από τις θρομβώσεις από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα. Με την πάροδο των χρόνων και την εξέλιξη της έρευνας και της Ιατρικής, διάφορες κατηγορίες αντιπηκτικών χρησιμοποιήθηκαν με επιτυχία στο μεγαλύτερο μέρος των ασθενών που τα είχαν ανάγκη. Δυστυχώς, όμως ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παρέμεναν χωρίς θεραπεία, αφού είτε δεν μπορούσαν να συμμορφωθούν με την υπάρχουσα αγωγή λόγω του τρόπου χορήγησης, είτε δεν μπορούσαν να λάβουν θεραπεία, λόγω των πολλαπλών αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα που λαμβάνουν συνήθως αυτοί οι ασθενείς. Το κενό αυτό ήρθαν και κάλυψαν τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, τα οποία είναι διαθέσιμα από το 2007 τόσο στην Ευρώπη, όσο και στη χώρα μας.

Σύμφωνα με την ιατρική κοινότητα, ένα είναι το βασικό ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί για την αποτελεσματική προστασία του ασθενούς. Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία και σε ποια δόση και σχήμα, ώστε να προληφθεί μεν ο σχηματισμός του θρόμβου, χωρίς δε να κινδυνεύει ο ασθενής από αιμορραγία; Για τα νεότερα αντιπηκτικά, το ερώτημα αυτό απαντάται μέσα από τις κλινικές μελέτες που διεξάγουν οι υπεύθυνες εταιρείες για τη συγκέντρωση στοιχείων που κατατίθενται  στις αρμόδιες αρχές για την έγκριση του φαρμάκου. Οι γιατροί όμως εκφράζουν ολοένα και μεγαλύτερη ανάγκη για αποδείξεις της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των φαρμάκων από την καθημερινή πρακτική, και όχι μόνο από το άκρως ελεγχόμενο περιβάλλον των κλινικών μελετών. «Είναι σημαντικό για φάρμακα που άλλαξαν τον τρόπο που διαχειριζόμαστε τη θρομβοεμβολή, όπως η ριβαροξαμπάνη να έχουμε δεδομένα ασφαλείας και αποτελεσματικότητας όχι μόνο από τον “αποστειρωμένο” κόσμο των κλινικών μελετών όπου οι ασθενείς βρίσκονται υπό ιδανικές συνθήκες παρακολούθησης αλλά και από δεδομένα πολύπλοκων ασθενών της καθημερινότητας, με πολλαπλές και σύμπλοκες παθήσεις και φάρμακα που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Η μελέτη XANTUS μας έδειξε πως η ριβαροξαμπάνη αποτελεί επάξια μία εξαιρετική επιλογή πρόληψης της θρόμβωσης σε ένα μεγάλο εύρος ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Σύντομα αναμένονται και αποτελέσματα από άλλες μελέτες με στοιχεία από καθημερινούς ασθενείς με φλεβική θρομβοεμβολή & πνευμονική εμβολή που θα συμπληρώσουν ακόμη περισσότερο τις γνώσεις μας για την αποτελεσματικότητα & ασφάλεια της ριβαροξαμπάνης σε όλο το φάσμα της θρόμβωσης» δήλωσε ο Δρ Δημήτρης Ρίχτερ καρδιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής του θεραπευτηρίου «Ευρωκλινική Αθηνών», Γενικός Γραμματέας του Ινστιτούτου Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή (Ι.Μ.Ε.Θ.Α.). και Πρόεδρος της Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου.

Η Bayer αναγνωρίζοντας την ανάγκη αυτή της ιατρικής κοινότητας, εμπλουτίζει τα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του αντιπηκτικού της, ριβαροξαμπάνη, μέσα από ένα εκτενές πρόγραμμα συλλογής αποτελεσμάτων από την καθημερινή κλινική πρακτική των γιατρών σε όλο τον κόσμο. Συγκεκριμένα το πρόγραμμα μελετών της ριβαροξαμπάνης θα συμπεριλάβει περισσότερους από 275.000 ασθενείς, από όπου το 50% περίπου συμμετέχουν σε μελέτες καθημερινής κλινικής πρακτικής.

Μάλιστα, κατά το 36^ο Διεθνές Καρδιολογικό Συνέδριο που έλαβε χώρα στη Θεσσαλονίκη, παρουσιάστηκαν και στη χώρα μας τα αποτελέσματα της μελέτης XANTUS. Η μελέτη XANTUS είναι η πρώτη διεθνής προοπτική μελέτη παρατήρησης που περιγράφει τη χρήση της ριβαροξαμπάνης σε συνθήκες καθημερινής κλινικής πρακτικής. Συλλέγοντας τα αποτελέσματα αυτά, διευκολύνεται η εξαγωγή συμπερασμάτων για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της ριβαροξαμπάνης σε ένα ευρύτερο φάσμα ασθενών, από εκείνους που συμμετείχαν στις ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Σύμφωνα με τους ερευνητές, τα αποτελέσματα της XANTUS επιβεβαιώνουν ότι η ριβαροξαμπάνη είναι μία αποτελεσματική και γενικά καλά ανεκτή θεραπεία για ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, τόσο σε εκείνους χαμηλότερου κινδύνου, που πρέπει όμως να λάβουν αντιπηκτική θεραπεία, όσο και σε ασθενείς μέσου – υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό. Τα δεδομένα αυτά συμπληρώνουν τις διαθέσιμες πληροφορίες για τη ριβαροξαμπάνη, δίνοντας στους γιατρούς μία ευρύτερη εικόνα για την αποτελεσματική διαχείριση διαφορετικών τύπων ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.

Η ριβαροξαμπάνη κυκλοφορεί και στη χώρα μας από την Bayer Ελλάς και αποζημιώνεται από τα ασφαλιστικά ταμεία σε όλες τις εμπορικά διαθέσιμες μορφές και για όλες τις αντίστοιχες ενδείξεις.

Νέα μελέτη της δράσης της ηπαρίνης μικρού μοριακού βάρους στην αντιμετώπιση της θρόμβωσης σε καρκινοπαθείς

Νέες ελπίδες για τους ογκολογικούς ασθενείς δίνει η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα ολοκληρωμένη μελέτη για την αγωγή που αποσκοπεί στη μείωση της υποτροπιάζουσας θρόμβωσης σε καρκινοπαθείς  που δημοσιεύθηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό JAMA (The Journal of the American Medical Association).

Η μελέτη κατέδειξε ότι το innohep® μείωσε τον κίνδυνο της φλεβικής θρομβοεμβολής (VTE) σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, με σημαντική μείωση της συμπτωματικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και των κλινικώς σημαντικών μη μείζονων αιμορραγιών σε καρκινοπαθείς με συμπτωματικά φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια.

Η θρόμβωση αποτελεί κύρια αιτία θανάτου στους καρκινοπαθείς. Περίπου 1 στους 10 καρκινοπαθείς καταλήγει λόγω συμβάντος που σχετίζεται με την εμφάνιση θρόμβου^1,2.

Ο Kim Kjoeller, Αντιπρόεδρος της LEO Pharma δήλωσε: “Οι καρκινοπαθείς με VTE έχουν σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης και η βέλτιστη αγωγή, προκειμένου να αποφευχθούν οι υποτροπές, είναι ζωτικής σημασίας. Για εμάς στη LEO Pharma, η εξέλιξη της γνώσης στο πεδίο αυτό έχει επομένως υψηλή προτεραιότητα. Ευελπιστούμε ότι τα αποτελέσματα της μελέτης CATCH θα συμβάλουν στην περαιτέρω βελτίωση της αντιμετώπισης των θρόμβων στους καρκινοπαθείς”.

Παρά την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πρακτικής, με τις οποίες συνιστάται η χρήση ηπαρινών μικρού μοριακού βάρους (LMWH) όπως το innohep®, η αγωγή με βαρφαρίνη παραμένει διεθνώς η συχνότερα εφαρμοζόμενη αντιπηκτική θεραπεία σε καρκινοπαθείς με υποτροπιάζουσα VTE³. Η μελέτη CATCH που χρηματοδοτήθηκε από την LEO Pharma υποστηρίζει τα προηγούμενα ευρήματα και τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες .

Η μελέτη CATCH είναι μια διεθνής, κρυφή, τυχαιοποιημένη, ενεργά ελεγχόμενη, ανοικτή δοκιμή φάσης III, με τυφλή αξιολόγηση. Στη μελέτη εντάχθηκαν 900 καρκινοπαθείς από την Ευρώπη, την Αφρική, την Ασία και τη Βόρειο και Νότιο Αμερική. Από αυτούς, 449 ασθενείς έλαβαν αγωγή με τινζαπαρίνη (innohep®) και 451 με βαρφαρίνη, επί 180 ημέρες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ποσοστό 7,2% των ασθενών που ελάμβαναν innohep® εκδήλωσαν υποτροπιάζουσα θρόμβωση, έναντι 10,5% των ασθενών που ελάμβαναν βαρφαρίνη. 

Η Δρ. Agnes Lee, MD, του University of British Columbia και του Vancouver Coastal Health του Καναδά, κύρια ερευνήτρια της μελέτης CATCH, σχολίασε: “Η παρούσα διεθνής μελέτη ενισχύει τις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής υπέρ της χρήσης ηπαρινών μικρού μοριακού βάρους αντί της βαρφαρίνης για την πρόληψη της υποτροπής των θρομβώσεων στους εν λόγω ασθενείς. Τα ευρήματά μας αποτελούν και την πρώτη ένδειξη για άλλα σημαντικά ζητήματα σχετικά με αυτόν τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου, όπως η ταυτοποίηση βιολογικών δεικτών που μπορεί να προβλέψουν τον αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας θρόμβωσης, την ποιότητα ζωής και τις οικονομικές παραμέτρους της διαχείρισης αυτών των ασθενών”.

Σχετικά με το innohep®

Το innohep® είναι υποδορίως χορηγούμενη ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους (LMWH), για την αγωγή της φλεβικής θρόμβωσης και των θρομβοεμβολικών επεισοδίων (VTE), συμπεριλαμβανομένης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) και της πνευμονικής εμβολής (PE). Το innohep® παράγεται από τη LEO Pharma.

Σχετικά με τη μελέτη CATCH

Η μελέτη CATCH είναι η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένη μελέτη της μακροχρόνιας χορήγησης LMWH για την πρόληψη της υποτροπής της VTE σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο³. Η μελέτη CATCH είναι μια διεθνής, κρυφή, τυχαιοποιημένη, ενεργά ελεγχόμενη, ανοικτή δοκιμή φάσης III, με τυφλή αξιολόγηση, για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της μακροπρόθεσμης αγωγής (έξι μήνες) με innohep® (νατριούχο τινζαπαρίνη, 175 IU/kg) έναντι της χορήγησης βαρφαρίνης για την αντιπηκτική θεραπεία της VTE σε 900 καρκινοπαθείς. Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξτε στη δημοσίευση του σχεδιασμού της μελέτης της Lee et al., BMC Cancer 2013, 13:284, στην πρωτογενή δημοσίευση στο JAMA (επισυνάπτεται) ή στον ιστότοπο www.clinicaltrials.gov (αριθμός ταυτοποίησης: NCT01130025). 

Σχετικά με τη θρόμβωση που συνδέεται με τον καρκίνο

Για τον γενικό πληθυσμό, η τυπική αγωγή της οξείας VTE συνίσταται στην αρχική θεραπεία με LMWH, που ακολουθείται από μακροπρόθεσμη αγωγή (επί 3-6 μήνες) με έναν από του στόματος ανταγωνιστή της βιταμίνης K (VKA). Αν και αυτή η προσέγγιση μπορεί να φανεί αποτελεσματική για πολλούς ασθενείς, οι καρκινοπαθείς εκδηλώνουν ουσιώδη κίνδυνο υποτροπής της VTE. Διάφορες μελέτες αναφέρουν επίπτωση της υποτροπιάζουσας VTE μέχρι και σε ποσοστό 20% των καρκινοπαθών^4,5. Ωστόσο, οι μελέτες σχετικά με τον τρόπο ανίχνευσης και θεραπείας των ασθενών που κινδυνεύουν από την υποτροπιάζουσα VTE είναι σπάνιες^6,7. Επιπλέον, η συχνή παρακολούθηση και οι προσαρμογές της δοσολογίας που απαιτούνται για την αγωγή με VKA επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα της ζωής των ασθενών⁸.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν στην Ευρώπη και στη Βόρειο Αμερική, συνιστάται η μακροχρόνια αγωγή της συμπτωματικής VTE σε όλους τους καρκινοπαθείς^9,10,11,12. Ο κύριος θεραπευτικός στόχος είναι η μείωση της υποτροπής των θρομβώσεων, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρου και της μη θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής (PE).

Βιβλιογραφία

1. Gussoni G, Frasson S, La Regina M et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res 2013;131:24-30.
2. Khorana AA, Francis CW, Culakova E et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007;5:632-634.
3. Lee et al. CATCH: a randomised clinical trial comparing long-term tinzaparin versus warfarin for treatment of acute venous thromboembolism in cancer patients BMC Cancer 2013, 13:284
4. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Büller HR: Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis.
5. J Clin Oncol 2000, 18:3078-3083. 
6. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, Marchiori A, Sabbion P, Prins MH, Noventa F, Girolami A: Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. 
7. Blood 2002, 100:3484-3488. 
8. Carrier M, Le Gal G, Cho R, Tierney S, Rodger M, Lee AY: Dose escalation of low molecular weight heparin to manage recurrent venous thromboembolic events despite systemic anticoagulation in cancer patients. 
9. J Thromb Haemost 2009, 7:760-765. 
10. Lee AY: Anticoagulation in the treatment of established venous thromboembolism in patients with cancer. 
11. J Clin Oncol 2009, 27:4895-4901. 
12. Noble SI, Finlay IG: Is long-term low-molecular-weight heparin acceptable to palliative care patients in the treatment of cancer related venous thromboembolism? A qualitative study. 
13. Palliat Med 2005, 19:197-201. 
14. Lyman GH, et al. ASCO Update. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204
15. Streiff MB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Venous Thromboembolic Disease. JNCCN 2011;9:714–777
16. Kearon C, et al. 9th ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e419S-e494S
17. Mandala M et al. Management of Venous Thromboembolism (VTE) in Cancer Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011: 22 (Suppl 6) vi85-vi92 Palliat Med 2005, 19:197-201. 
18. Lyman GH, et al. ASCO Update. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204
19. Streiff MB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Venous Thromboembolic Disease. JNCCN 2011;9:714–777
20. Kearon C, et al. 9th ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e419S-e494S
21. Mandala M et al. Management of Venous Thromboembolism (VTE) in Cancer Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011: 22 (Suppl 6) vi85-vi92

Οι καρκινοπαθείς κινδυνεύουν από θρόμβωση ενώ ασθενείς με θρόμβωση έχουν μεγάλο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου

επιμέλεια Κική Τσεκούρα, medlabnews.gr

Σήμερα, γνωρίζουμε ότι ο καρκίνος συνδέεται με μια κατάσταση υπερπηκτικότητας. Οι νεοπλασίες και η υπερπηκτικότητα αποτελούν δύο από τις συχνότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκόσμια.Τα μονοπάτια της ογκογένεσης, της μετάστασης και της θρόμβωσης διασταυρώνονται. 
Ο κίνδυνος θρόμβωσης στους καρκινοπαθείς είναι γενικά 4−6 φορές μεγαλύτερος απ’ ό,τι στο λοιπό πληθυσμό και εξαρτάται από παράγοντες σχετιζόμενους με τον ασθενή, τη νόσο και τη θεραπεία της. 

Ο μηχανισμός:
Η ύπαρξη νεοπλασίας επιδρά και στις τρεις παραμέτρους της τριάδας του Virchow: Ροή αίματος, αιμοστατικό μηχανισμό και ενδοθήλιο. Το καρκινικό κύτταρο επάγει την υπερπηκτικότητα μέσω παραγωγής προπηκτικών, αντι-ινωδολυτικών και προσυσσωρευτικών παραγόντων, αλλά και μέσω έκλυσης προφλεγμονωδών κυτταροκινών, ενώ ουσίες όπως ο ιστικός παράγοντας δημιουργούν μέσω μηχανισμών πηκτικο-εξαρτώμενων και πηκτικο-ανε-ξάρτητων ένα φαύλο κύκλο, όπου η ανάπτυξη του όγκου προάγει τη θρόμβωση, η θρόμβωση ευοδώνει τη μετανάστευση σε απομακρυσμένες θέσεις και αυτή με τη σειρά της επιτείνει τη θρομβοφιλική διάθεση.

Η συσχέτιση ΦΘΕ και καρκίνου καταγράφηκε πρώτη φορά από τον Armand Trousseau το 1865 και επιβεβαιώθηκε έκτοτε από πλήθος ερευνών. Δυστυχώς, και ο ίδιος ο Armand Trousseau κατέληξε από θρόμβωση που σχετιζόταν με την κακοήθη νόσο από την οποία έπασχε!

Υπολογίζεται ότι στο 20% των περιστατικών ΦΘΕ της κοινότητας συνυπάρχει νεοπλασία, ενώ υπάρχει ομοφωνία ότι οι ασθενείς με ιδιοπαθή θρόμβωση παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. 

Σήμερα, θεωρείται ότι η θρόμβωση μπορεί να είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση κακοήθειας  στο 10% των ασθενών. Δηλαδή, στον 1 στους 10 ασθενείς που καταφεύγουν στο γιατρό και τους διαγιγνώσκεται ιδιοπαθής θρόμβωση μπορεί να συνυπάρχει και καρκίνος!

Οι ογκολογικοί ασθενείς έχουν από 2 έως 28 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν θρόμβωση, σε σύγκριση με τους μη καρκινοπαθείς. 

Η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος (ΦΘΕ) αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στους ογκολογικούς ασθενείς. Επιβαρύνει σημαντικά την ήδη δύσκολη καθημερινότητα τους, την ποιότητα ζωής τους, και έχει σημαντικές οικονομικές επιπτώσεις σε ασθενείς και σύστημα υγείας κυρίως λόγω της παρατεταμένης διάρκειας νοσηλείας που επιφέρει.

Κάποιοι από τους παράγοντες που σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΕ σε αυτούς τους ασθενείς είναι:

• Παραμονή στο νοσοκομείο και χειρουργική επέμβαση 

• Παραμονή στο νοσοκομείο ακόμη και χωρίς χειρουργική επέμβαση 

• Ενεργός καρκίνος 

Αυτή η αύξηση του κινδύνου στους ογκολογικούς ασθενείς συνδέεται επίσης:

• με το είδος της κακοήθειας:  Ορισμένες μορφές καρκίνου συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο ΦΘΕ σε σχέση με άλλες. 

• Η πιο προφανής συνολική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕ παρατηρείται σε ασθενείς με:

• Αιματολογική κακοήθεια (28-φορές αύξηση κινδύνου)

• Καρκίνο πνεύμονα (22-φορές)

• Καρκίνο γαστρεντερικού (20-φορές)

• Καρκίνο με μακρινές μεταστάσεις (20-φορές) Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο έχουν 2-7 φορές  μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν θρόμβωση μέσα σε 2 χρόνια από τη διάγνωση σε σχέση με αυτούς με εντοπισμένο καρκίνο, ενώ ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος τους πρώτους μήνες μετά τη διάγνωση του καρκίνου.

• με τη θεραπευτική αγωγή που ακολουθείται: ο κίνδυνος για ΦΘΕ διπλασιάζεται στους καρκινοπαθείς όταν λαμβάνουν ερυθροποιητικούς παράγοντες (παράγοντες που βελτιώνουν την αναιμία) και ιδιαίτερα σε συνδυασμό με μετάγγιση. 

• Επίσης, ο κίνδυνος αυξάνεται κατά πολύ  όταν στη χημειοθεραπευτική αγωγή προστίθεται ορμονοθεραπεία. Παρόλα αυτά, η θρόμβωση μετά τη χημειοθεραπεία μπορεί να μην γίνει αντιληπτή μιας και μπορεί να μην εκδηλώσει συμπτώματα και να μην εντοπιστεί. 

• η ασυμπτωματική θρόμβωση είναι 2-3 φορές πιο συχνή από τη συμπτωματική, ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου

• με διάφορα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η αυξημένη ηλικία, η φυλή, το ιστορικό θρομβώσεων, ο αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων και η ταυτόχρονη παρουσία άλλων νοσημάτων.

Η ΦΘΕ θεωρείται πλέον ότι είναι μια χρόνια ασθένεια σε ασθενείς με καρκίνο, επειδή ο κίνδυνος υποτροπής της διαρκεί για πολλά χρόνια μετά την αρχική εκδήλωση. Αθροιστικά, το ποσοστό των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΦΘΕ είναι 3-φορές υψηλότερο σε ασθενείς με καρκίνο σε σχέση με εκείνους που δεν έχουν καρκίνο.

Αν εμφανίσει δηλαδή κάποιος ένα επεισόδιο θρόμβωσης η πιθανότητα να εμφανίσει και  δεύτερο ή ακόμη και τρίτο επεισόδιο είναι πολύ μεγάλη!

Η ΦΘΕ έχει επιπλοκές που επιβαρύνουν δραματικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Η πιο συνηθισμένη από αυτές είναι το Μετα-Θρομβωτικό Σύνδρομο (ΜΘΣ).

Μέσα σε 5 χρόνια μετά από ένα επεισόδιο φλεβικής θρόμβωσης, περίπου το 30% των ασθενών αναπτύσσουν ΜΘΣ.

Τα συμπτώματα του ΜΘΣ περιλαμβάνουν άλγος στα κάτω άκρα, οίδημα, ίνωση, καθώς και σοβαρές εκδηλώσεις όπως άτονα έλκη, περιορισμό της κινητικότητας, καθώς και την ανάγκη για μακροπρόθεσμη νοσηλευτική φροντίδα.

Η εμφάνιση ΦΘΕ αυξάνει την πιθανότητα θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς κατά 2-6 φορές. Δυστυχώς, η ΦΘΕ είναι η δεύτερη αιτία θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς μετά τον ίδιο τον καρκίνο!

Είναι προφανές ότι η ΦΘΕ έχει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις και επίδραση στην κλινική πορεία της νόσου, αυξάνοντας και τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών, και προσθέτει τεράστια επιβάρυνση σε μια ήδη σοβαρή κατάσταση. 

Στο επίπεδο της οικονομίας της υγείας, σε μια μελέτη του 2013 υπολογίζεται ότι η εμφάνιση θρόμβωσης αυξάνει το κόστος θεραπείας κατά 39%, ενώ σε παλαιότερη μελέτη αναφέρεται ότι οι υποτροπές της θρόμβωσης και το λεγόμενο Μετα-Θρομβωτικό Σύνδρομο αυξάνουν συνολικά το κόστος διαχείρισης αυτών των ασθενών κατά 21% και 30% αντίστοιχα. 

Σε μια Γαλλική μελέτη σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και του προστάτη, που μόλις δημοσιεύθηκε, παρατηρήθηκε σχεδόν διπλασιασμός του κόστους νοσηλείας λόγω υποτροπής της θρόμβωσης!

Τα παραπάνω στοιχεία ανακοινώθηκαν στο 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Αγγειολογικής Εταιρείας που διεξήχθη στην Αθήνα στις 6 και 7 Μαρτίου 2015.

Η Γεωργία Κουρλαμπά, Επιστημονικός Συνεργάτης- Βιοστατιστικός, στο Κέντρο Κλινικής Επιδημιολογίας & Έκβασης Νοσημάτων του Ιδρύματος «Σταύρος Νιάρχος», που εισηγήθηκε του θέματος, επισημαίνει ότι «η θρόμβωση επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση και την ήδη επιβαρυμένη ποιότητα ζωής των καρκινοπαθών και η αύξηση της συχνότητάς της αυξάνει αντίστοιχα και σημαντικά το κόστος για το σύστημα υγείας.»

Ο καθηγητής Nίκος Μανιαδάκης BSc, MSc, PhD, FESC, αναπληρωτής Κοσμήτορας και διευθυντής του Τομέα, Οργάνωση και Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας συμπληρώνει ότι «μιας και η ΦΘΕ έχει σοβαρές ανθρωπιστικές και οικονομικές επιπτώσεις είναι απαραίτητο να υιοθετηθούν evidence based πρωτόκολλα για την πρόληψη και την θεραπεία της ΦΘΕ στους ασθενείς με κακοήθεια – είναι σημαντικό τόσο για τους ασθενείς όσο και για τα συστήματα υγείας αλλά και την κοινωνία γενικότερα.»