Έντονη κόπωση και δύσπνοια, μπορεί να οφείλονται σε καρδιακή ανεπάρκεια. Νέες σημαντικές θεραπευτικές εξελίξεις

του Κωνσταντίνου Λούβρου, M.D.,  medlabnews.gr
Η καρδιά αποτελείται από τον μυ που αντλεί αίμα σε όλο το σώμα. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σοβαρή πάθηση στην οποία η καρδιά αδυνατεί να εκτελεί το ρόλο της ως αντλία και να αποστέλλει αίμα στα διάφορα μέρη του σώματος. Αυτό συμβαίνει λόγω καρδιακής βλάβης που προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας (δύναμης) της καρδιάς. Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται στο ότι η καρδιά, δεν μπορεί να γεμίζει με αρκετό αίμα ή να στέλνει αίμα με ικανοποιητική δύναμη
Διαφέρει από την καρδιακή προσβολή - η οποία περιλαμβάνει την έλλειψη αίματος στην καρδιά συνήθως λόγω θρόμβου στις αρτηρίες που την τροφοδοτούν με αίμα.
Ορισμένες παθήσεις, όπως η στένωση των αρτηριών της καρδιάς (στεφανιαία νόσο) και η υψηλή αρτηριακή πίεση, αδυνατίζουν σταδιακά την καρδιά.

Σύμφωνα με εκτιμήσεις, 1 στα 5 άτομα ανεξαρτήτως φύλου θα αναπτύξουν καρδιακή ανεπάρκεια στη διάρκεια της ζωής τους. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια εξελικτική και απειλητική για τη ζωή νόσος και αποτελεί την κύρια αιτία νοσηλείας για τους ασθενείς άνω των 65 ετών στις ανεπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι το 75% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια αντιμετωπίζει δυσκολία στην αυτόνομη διεξαγωγή καθημερινών δραστηριοτήτων. 

Στις περισσότερες περιπτώσεις η καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο αριστερό μέρος της καρδιάς. Η καρδιά και συγκεκριμένα η αριστερή κοιλία, αδυνατεί να στείλει οξυγονωμένο αίμα στο υπόλοιπο σώμα (συστολική ανεπάρκεια). Επίσης υπάρχει και η αδυναμία της αριστερής κοιλίας να χαλαρώνει ικανοποιητικά κατά τη διαστολή της καρδιάς για να γεμίζει με αίμα (διαστολική ανεπάρκεια).

Η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως αποτελεί συνέπεια μακρόχρονης καρδιοπάθειας: Η συχνότερη αιτία με την οποία δεν μπορεί να συγκριθεί καμία άλλη είναι η υπέρταση. Η ισχαιμική καρδιακή νόσος (έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη), ο διαβήτης, η βαλβιδική νόσος, οι μυοκαρδιοπάθειες, οι αρρυθμίες (μεταξύ άλλων : Ασυγχρονία, ασυντόνιστη ενεργοποίηση κοιλιών), η κατάχρηση αλκοόλης, το ιατρικό λάθος, η ταχυκαρδία, οι λοιμώξεις, ο υποθυρεοειδισμός, η αναιμία και τα φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ) μπορούν να επιδεινώσουν την ΚΑ.

Στις κυριότερες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνονται: 
• Στένωση των αρτηριών που τροφοδοτούν με αίμα την καρδιά (στεφανιαία νόσος). 
• Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου. 
• Αυξημένη αρτηριακή πίεση. 
• Βαλβίδες της καρδιάς οι οποίες παρουσιάζουν πρόβλημα. 
• Βλάβες της καρδιάς και κυρίως του μυός (μυοκαρδιοπάθειες). 
• Βλάβες της καρδιάς εκ γενετής (συγγενείς καρδιοπάθειες). 
• Μικροβιακές λοιμώξεις της βαλβίδας ή της καρδιάς (ενδοκαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα). 
• Αρρυθμίες. 
• Αλκοολισμός. 
• Άλλες χρόνιες παθήσεις - όπως Υπερθυρεοειδισμός, Υποθυρεοειδισμός, Σακχαρώδης Διαβήτης, HIV, Αιμοχρωμάτωση, Αμυλοείδωση. 

Συμπτώματα 
Η καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από έντονα συμπτώματα, όπως έντονη κόπωση και δύσπνοια στην προσπάθεια, τα οποία επηρεάζουν αρνητικά τη λειτουργική κατάσταση και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Συνήθη συμπτώματα επίσης είναι o βήχας, νυκτουρία, αύξηση βάρους. Μερικές φορές ορθόπνοια (δύσπνοια σε θέση κατάκλισης). Κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου μπορεί να παρουσιαστεί πρώιμα σύνδρομο υπνικής άπνοιας κεντρικού τύπου με ροχαλητό, κόπωση στη διάρκεια της ημέρας, διαταραχές συγκέντρωσης και περιορίζουν τις δραστηριότητες που σχετίζονται με την εργασία, την κοινωνικοποίηση και την αναψυχή. 
Επιπλέον, σχεδόν 3 στους 4 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης, τα οποία επιδεινώνουν περαιτέρω την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ΚΑ σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA (New York Heart Association):

Ι      Ασυμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένο ΚΕ χωρίς συμπτώματα).
ΙΙ     Ήπια ΚΑ με δύσπνοια σε δραστηριότητα πιο έντονη από τη συνηθισμένη.
ΙΙΙ    Μέτρια ΚΑ με δύσπνοια σε συνηθισμένη καθημερινή δραστηριότητα.
IV    Βαριά ΚΑ με δύσπνοια σε ηρεμία ή στην ελάχιστη προσπάθεια.

Θεραπεία
Είναι θεμελιώδες να ρυθμιστεί η υπέρταση. Υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης ΑΠ και του κινδύνου για ΚΑ. Η μείωση της ΑΠ κατά 10-12 mmHg μπορεί να ελαττώσει στο μισό τον κίνδυνο για ΚΑ. Όλοι οι ασθενείς με ανεπάρκεια πρέπει να έχουν ΑΠ κάτω από 140/90 mmHg.

Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας αποτελεί ένα μεγάλο κεφάλαιο στην καρδιολογική θεραπευτική. Η ολοένα και μεγαλύτερη επιτυχία των θεραπευτικών τεχνικών (αγγειοπλαστικές, εγχειρήσεις κλπ) και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, αυξάνει το σύνολο των ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια διότι αυξάνει την επιβίωση όλων αυτών των ατόμων. Ουσιαστικά αυτό που καλείται θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η συνισταμένη πολλών συνιστωσών αντιμετώπισης που περιλαμβάνουν μη φαρμακευτικά μέσα, φαρμακευτική αγωγή αλλά και συσκευές υποβοήθησης. Στόχοι της αντιμετώπισης της καρδιακής ανεπάρκειας είναι τόσο η αύξηση της επιβίωσης, όσο και η βελτίωση της ποιότητας ζωής μέσω της μείωσης των συμπτωμάτων αλλά και η μείωση της ανάγκης για νοσηλείες.

Θεραπευτικές εξελίξεις
Το Νοέμβριο του 2015, μία νέα θεραπευτική επιλογή έλαβε έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων για τη θεραπεία της συμπτωματικής χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας: το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης. Η αποτελεσματικότητα του συμπλόκου επιτυγχάνεται μέσω ενός διπλού μηχανισμού δράσης, ο οποίος για πρώτη φορά ενισχύει το προστατευτικό σύστημα της καρδιάς, το σύστημα των νατριουρητικών πεπτιδίων, ενώ ταυτόχρονα καταστέλλει τις βλαβερές συνέπειες του συστήματος ρενίνη.

Μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου ή νοσηλείας
Στη μελέτη PARADIGM-HF, στην οποία συμμετείχαν περισσότεροι από 8.400 ασθενείς, αποδείχθηκε ότι το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου σε σύγκριση με την τρέχουσα θεραπεία (εναλαπρίλη), ενώ συγχρόνως μειώνει και τον κίνδυνο νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας.
Σε δευτερογενείς αναλύσεις της μελέτης PARADIGM-HF φάνηκε ότι το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης προσέφερε σταθερά οφέλη στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ακόμη και όταν οι ασθενείς θεωρούνταν κλινικά σταθεροί, και ανεξάρτητα από την υποκείμενη θεραπεία που λάμβαναν.

Πιο συγκεκριμένα, από τις αναλύσεις διαπιστώθηκαν τα εξής:
• Ακόμη και ασθενείς που θεωρούνται κλινικά σταθεροί – ασθενείς χωρίς καμία ή χωρίς πρόσφατη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια – παρέμεναν σε κίνδυνο για σοβαρό κλινικό συμβάν. Συγκεκριμένα, το 17% των ασθενών της μελέτης είχε ένα πρωτεύον συμβάν (καρδιαγγειακό θάνατο ή νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας) και το 15% κατέληξε κατά τη διάρκεια της μελέτης.
• Επιπλέον, από την ανάλυση διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που θεωρούνταν κλινικά σταθεροί ωφελήθηκαν από το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης στον ίδιο βαθμό που ωφελήθηκαν οι ασθενείς που ήταν λιγότερο σταθεροί (νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας κατά τους 3 μήνες πριν από την ένταξή τους στη μελέτη).
• Το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης προσέφερε σταθερά οφέλη για ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), μειώνοντας τον κίνδυνο για καρδιαγγειακό θάνατο ή νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας κατά περίπου 20% σε σύγκριση με την εναλαπρίλη, ανεξαρτήτως λοιπών θεραπειών για καρδιακή ανεπάρκεια.

«Η νέα αυτή ανάλυση δείχνει ότι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι ποτέ πραγματικά σταθεροί, δεδομένου ότι για την πλειονότητα των ασθενών αυτών (σημείωση: χωρίς προηγούμενη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια) το πρώτο κλινικό συμβάν στη μελέτη ήταν ο θάνατος. Δεν έχουμε την πολυτέλεια να περιμένουμε τους ασθενείς να επιδεινωθούν για να ωφεληθούν από το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης και να βελτιώσουν τις πιθανότητες για μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης», δήλωσε ο Vas Narasimhan, Global Head, Drug Development and Chief Medical Officer της Novartis. «Αυτά τα στοιχεία δείχνουν, επίσης, ότι η θεραπεία με σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης οδήγησε σε τουλάχιστον 20% μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακό θάνατο ή νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF), συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών που θεωρούνταν κλινικά σταθεροί και ανεξαρτήτως λοιπών θεραπειών που λάμβαναν».

«Οι νοσηλείες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής ενός ασθενή και να οδηγήσουν σε χειρότερες εκβάσεις», δήλωσε ο Eldrin F. Lewis, MD, MPH, Συνεργάτης Ιατρός στο Brigham and Women's Hospital και Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Harvard. «Η διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να εστιάζει σε στρατηγικές μείωσης αυτής της πτώσης, μέσω της καλύτερης διαχείρισης των συμπτωμάτων που μπορούν να οδηγήσουν σε νοσηλεία. Οι εν λόγω αναλύσεις υποδηλώνουν ότι το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης-βαλσαρτάνης μπορεί να συμβάλλει στον μετριασμό των επιπτώσεων που έχει η νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής ενός ασθενή, ενώ παρουσιάζουν και ισχυρά επιχειρήματα για τη συμπερίληψή του στη βέλτιστη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης.»

Το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης συμπεριελήφθη με την ισχυρότερη σύσταση Class I στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικών πρακτικών  που εκδόθηκαν συγχρόνως από το Αμερικάνικο Κολέγιο Καρδιολογίας (American College of Cardiology – ACC), την Αμερικανική Ένωση Καρδιάς (American Heart Association – AHA) και την Αμερικανική Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (Heart Failure Society of America – HFSA) στις ΗΠΑ και την Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας (European Society of Cardiology – ESC) στην Ευρώπη.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιολογίας συνιστούν στους γιατρούς τη θεραπεία με το σύμπλοκο σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης στη θέση των αΜΕΑ ή των ΑΥΑ για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που πληρούν τα κριτήρια της μελέτης PARADIGM-HF.

Η νέα θεραπεία αναμένεται στην Ελλάδα εντός του 2017