26ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Ελπιδοφόρες εξελίξεις στη θεραπεία σοβαρών αιματολογικών κακοηθειών

Υστέρηση όμως στις υποδομές μεταμοσχεύσεων και στους εθελοντές δότες 

Την Πέμπτη 12 Νοεμβρίου ξεκίνησε στην Αθήνα το 26ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, που αποτελεί κορυφαία επιστημονική εκδήλωση της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ). Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου παρουσιάστηκαν σημαντικά ζητήματα που αφορούν στην τρέχουσα κλινική πρακτική και στις νεότερες εξελίξεις σε όλους τους τομείς της Αιματολογίας.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ  

Στο πλαίσιο Συνέντευξης Τύπου που παραχωρήθηκε, η Δρ. Ελένη Παπαδάκη, Αναπλ. Πρύτανης Πανεπιστημίου Κρήτης και Καθηγήτρια Αιματολογίας, Διευθύντρια Αιματολογικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης, παρουσίασε τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα στη θεραπεία των αιματολογικών νοσημάτων. Αναφορικά με τις σοβαρές αιματολογικές κακοήθειες η Δρ. Ελένη Παπαδάκη τόνισε πως, με την αύξηση του ορίου ζωής αλλά και το συστηματικό προληπτικό έλεγχο στον οποίο προβαίνει ένα μεγάλο ποσοστό του γενικού πληθυσμού, έχει αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των ασθενών που διαγιγνώσκονται με αιματολογικές κακοήθειες. Παράλληλα όμως, αυξάνεται εντυπωσιακά και ο αριθμός των φαρμάκων για την αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών, με εισαγωγή όχι μόνο κλασσικών χημειοθεραπειών, αλλά μικρών στοχευτικών μορίων που δρουν ενδοκυτταρικά, όπως μονοκλωνικά αντισώματα νέας γενιάς και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα που επιδρούν στο μικροπεριβάλλον του όγκου. Συγκεκριμένα:

• Στην πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια, τα Λεμφώματα, (Β-χρόνια λεμφική λευχαιμία (Β-ΧΛΛ), χαμηλής κακοήθειας μη-Hodgin’s λεμφώματα, ανθεκτικό οζώδες λέμφωμα και ανθεκτική μορφή ή υποτροπή λεμφώματος μανδύα), είναι πλέον διαθέσιμα δύο φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα, το Ibrutinib και το Idelalisib.

Ας σημειωθεί ότι για το λέμφωμα μανδύα αναμένεται και η έγκριση της λεναλιδομίδης που ήδη κυκλοφορεί για τη θεραπεία του Πολλαπλού Μυελώματος. 

Για τα Β-λεμφώματα υπάρχουν, επίσης, νέας γενιάς anti-CD20 μονοκλωνικά αντισώματα όπως το Ofatumumab και το Obinutuzumab σε ασθενείς με Β-ΧΛΛ που λόγω ηλικίας ή συνοσηροτήτων δεν μπορούν να λάβουν συμβατική χημειοθεραπεία. Ένα άλλο μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει θέση στη θεραπεία του συστηματικού Αναπλαστικού Λεμφώματος και του Λεμφώματος Hogdkin, είναι το αντι-CD30 Brentuximab vedotin.  

• Στο Πολλαπλούν Μυέλωμα, τη δεύτερη πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια, έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια με την εισαγωγή νέων θεραπειών που αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου. Πρόσφατα, η λεναλιδομίδη, ένας από του στόματος ανοσοτροποποιητικός παράγοντας 1^ης γενιάς, έλαβε ένδειξη και για θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς μη-κατάλληλους για αυτόλογη (μόσχευμα προερχόμενο από τον ίδιο τον ασθενή) μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Για πρώτη φορά στην ιστορία του νοσήματος, από πλευράς θεραπευτικής, εγκρίνεται μη χημειοθεραπευτικό σχήμα (σχήμα που δεν περιέχει μελφαλάνη) ως αρχική θεραπεία για ηλικιωμένους ασθενείς ενώ αποδείχτηκε, επίσης, η αξία της συνεχιζόμενης θεραπείας (μέχρι δηλαδή ο ασθενής να κάνει υποτροπή) έναντι της καθιερωμένης θεραπείας με συγκεκριμένο αριθμό κύκλων. 

Η πομαλιδομίδη είναι ένα νέο ανοσοτροποποιητικό φάρμακο που κυκλοφόρησε πρόσφατα για ασθενείς με Πολλαπλούν Μυέλωμα που παρουσιάζουν ανθεκτική νόσο ή υποτροπή μετά από θεραπεία με  λεναλιδομίδη και μπορτεζομίμπη.

Στα νέα φάρμακα επίσης περιλαμβάνονται το Carfilzomib  που αποτελεί νέας γενιάς αναστολέα πρωτεοσώματος και έχει λάβει θετική γνωμοδότηση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, καθώς και δύο μονοκλωνικά αντισώματα, το Elotuzumab και το Daratumumab, που θα λάβουν επίσημα έγκριση για ασθενείς με ανθεκτικό Πολλαπλούν Μυέλωμα. Τέλος, αναμένεται η έγκριση μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων με πρώτο το Panobinostat.

• Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) είναι μία αιματολογική κακοήθεια που θεραπευόταν μόνο με αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Με την εισαγωγή των αναστολέων  της τυροσινικής κινάσης abl-bcr, πλέον μπορεί να επιτευχθεί και ίαση της νόσου. 

Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται το Bosutinib, δεύτερης γενιάς αναστολέας και το  Ponatinib, τρίτης γενιάς TKI (για ασθενείς με ΧΜΛ που είναι ανθεκτικοί ή εμφανίζουν δυσανεξία στη χρήση nilotinib ή  dasatinib και στους οποίους το imatinib δεν έχει κλινική ένδειξη.)

Αναφορικά με τα άλλα Μυελοϋπερπλαστικά Νοσήματα, έχουμε πλέον το Ruxolitinib για ασθενείς με μυελοΐνωση και εκσεσημασμένη σπληνομεγαλία με συνοδά συμπτώματα καθώς και για την ιδιοπαθή πολυκυτταραιμία με αντοχή ή δυσανεξία στην υδροξυουρία. 

• Για την Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (ΟΜΛ), έχουμε τους υπομεθυλιωτικούς παράγοντες αζακυτιδίνη και ντεσιταμπίνη. Πριν από λίγες μέρες, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ενέκρινε την επέκταση της θεραπευτικής ένδειξης της αζακυτιδίνης σε ασθενείς με OMΛ ηλικίας άνω των 65 ετών που δεν είναι κατάλληλοι για αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, με βλάστες άνω του 30%. Η ντεσιταμπίνη έχει ένδειξη σε ασθενείς άνω των 65 ετών με ΟΜΛ που δεν είναι κατάλληλοι για την κλασσική εισαγωγική θεραπεία. 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ 

Εκτός από τις νέες θεραπείες, σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί και στον τομέα της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων, που αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για σοβαρές αιματολογικές κακοήθειες, καθώς και για μη κακοήθη αιματολογικά ή γενετικά νοσήματα. Όπως τόνισε ο Δρ. Ιωάννης Μπαλταδάκης, Αιματολόγος στην Αιματολογική Κλινική-Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού Οστών του Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός» & Πρόεδρος του Τμήματος Μεταμόσχευσης της ΕΑΕ, υπάρχει ανάγκη σχεδόν διπλασιασμού του αριθμού των αλλογενών μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα, σύμφωνα με την αναλογία που παρατηρείται στις Βόρειες Ευρωπαϊκές χώρες. Στην Ελλάδα πραγματοποιούνται περίπου 450 μεταμοσχεύσεις αιμοποιητικών κυττάρων το χρόνο, 270 αυτόλογες και 180 αλλογενείς. Υπάρχουν έξι μεταμοσχευτικά κέντρα που πραγματοποιούν αλλογενείς μεταμοσχεύσεις. Όλα αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα στελέχωσης σε ιατρικό, νοσηλευτικό και υποστηρικτικό προσωπικό. Οι υποδομές που διαθέτουν κατά κανόνα δεν επαρκούν για την απαιτούμενη αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων. Είναι χαρακτηριστικό ότι η Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του «Ευαγγελισμού», που πραγματοποιεί το μεγαλύτερο αριθμό μεταμοσχεύσεων από μη συγγενείς δότες στην Ελλάδα, λειτουργεί στους ίδιους χώρους που δημιουργήθηκαν εδώ και 25 χρόνια και δεν διαθέτει επαρκή αριθμό μεταμοσχευτικών κλινών και κατάλληλο χώρο εξωτερικού ιατρείου για τους μεταμοσχευμένους ασθενείς.

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ 

Θεμελιώδες ζήτημα στην Αιματολογία αποτελεί και η σημασία της εθελοντικής αιμοδοσίας για την ασφάλεια και την επάρκεια του αίματος. Όπως ανέφερε η Δρ. Ελισάβετ Γρουζή, Αιματολόγος & Πρόεδρος του Τμήματος Αιμοδοσίας - Αφαίρεσης της ΕΑΕ, οι ετήσιες ανάγκες της χώρας μας σε αίμα ανέρχονται σε περίπου 600.000 μονάδες, ενώ για να καλυφθούν οι ανάγκες σε πλάσμα και άλλα παράγωγα πρέπει να διαχωρίζεται στα επιμέρους συστατικά το σύνολο του συλλεγομένου αίματος. Αξίζει να επισημανθεί ότι, η Ελλάδα έχει πολύ μεγαλύτερο αριθμό τροχαίων ατυχημάτων σε σχέση με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, καθώς και σημαντικό αριθμό πασχόντων από Μεσογειακή Αναιμία. Παρά τις συστηματικές προσπάθειες που γίνονται για την ανάπτυξη της εθελοντικής αιμοδοσίας, μόνο το 50% περίπου του αίματος που συλλέγεται προσφέρεται από συστηματικούς εθελοντές αιμοδότες, ενώ το υπόλοιπο από αιμοδότες του συγγενικού και φιλικού περιβάλλοντος των ασθενών. Αντίθετα στην Ευρώπη σχεδόν το 100% του μεταγγιζόμενου αίματος προέρχεται από την Εθελοντική Αιμοδοσία. Πρόκληση και στρατηγική για το σύστημα Αιμοδοσίας της χώρας μας είναι η μεταστροφή των αιμοδοτών του συγγενικού περιβάλλοντος σε εθελοντές. Με την Εθελοντική Αιμοδοσία έχουμε πιο ασφαλές και άμεσα διαθέσιμο αίμα. 

• Η προσφορά αίματος μόνο σε έκτακτη ανάγκη συγγενούς ή φίλου, δεν λύνει το πρόβλημα. 
• Η εθελοντική και συστηματική προσφορά αίματος από συνειδητοποιημένους εθελοντές αιμοδότες, που αποτελούν τη μόνη πηγή ασφαλούς αίματος, θα μας απαλλάξει από το άγχος της εξεύρεσης του.  
• Περίπου οι μισοί Έλληνες μπορούν να αιμοδοτήσουν, όμως αιμοδοτεί πολύ λιγότερο από το 5% του πληθυσμού. Οι υπόλοιποι στηρίζονται στην προσφορά αυτών, αν χρειαστούν μετάγγιση.
• Η αιμοδοσία δεν μπορεί να είναι υποχρεωτική, δεν πρέπει να είναι ανταποδοτική, δεν είναι φιλανθρωπία, είναι ελεύθερη επιλογή των κοινωνικοποιημένων ατόμων.  

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Τέλος, η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία (ΕΑΕ) είναι μια από τις παλαιότερες (έτος ίδρυσης 1961) και δυναμικότερες ιατρικές εταιρείες της χώρας μας. Σύμφωνα με τον Πρόεδρό της, Δρ. Δημήτρη Καρακάση, Αιματολόγο & Διευθυντή – Υπεύθυνο της Μονάδας Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών στο Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός», η ΕΑΕ διαθέτει 1.113 μέλη και 8 επιστημονικά Τμήματα (Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης, Αιμόστασης, Εργαστηριακής Διάγνωσης και Ελέγχου Ποιότητας, Ερυθροκυττάρου και Αιμασφαιρινοπαθειών, Λεμφοϋπερπλαστικών Νόσων, Μεταμόσχευσης Αιμοποιητικών Κυττάρων, Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων και Μυελικής Ανεπάρκειας, Οξειών Λευχαιμιών), που καλύπτουν όλο το φάσμα της Αιματολογίας. 

Το εκπαιδευτικό της έργο της ΕΑΕ είναι πολύ-επίπεδο (ετήσιο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο, Ημερίδες Επιστημονικών Τμημάτων, Ακαδημία Αιμοδοσίας, εκπαιδευτικό πρόγραμμα ειδικευομένων, επιστημονικό περιοδικό ΑΙΜΑ) και καλύπτει τις ανάγκες της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης.  Η ΕΑΕ διαθέτει αρχεία καταγραφής ασθενών, δίνει υποτροφίες σε νέους αιματολόγους, αποτελεί σύμβουλο του Υπουργείου Υγείας σε θέματα που αφορούν σε αιματολογικά θέματα, όπως πχ στη δημιουργία θεραπευτικών και διαγνωστικών πρωτόκολλων και συνεργάζεται στενά με άλλες ιατρικές εταιρείες στην Ελλάδα και στο εξωτερικό για προώθηση κοινών δράσεων. Είναι αξιοσημείωτο ότι διαθέτει δυναμική Επιτροπή Εθελοντισμού, η οποία διοργανώνει σε όλη την Ελλάδα δράσεις με στόχο την προσέλκυση αιμοδοτών, δοτών αιμοποιητικών κυττάρων και αίματος ομφαλίου λώρου σε δημόσιες τράπεζες για μεταμόσχευση.