Εισήγηση Α.Ξανθού στο συνέδριο του Economist( 21/6/2016)

Οριακή υποχώρηση της λιτότητας στο Δημόσιο Σύστημα Υγείας -  

προοδευτικές μεταρρυθμίσεις στην ΠΦΥ, την Ψυχική Υγεία, τη Δημόσια Υγεία, τη φαρμακευτική πολιτική,  τις προμήθειες και τη Διοίκηση του ΕΣΥ

Αυτή την περίοδο όλα δείχνουν ότι κλείνει ένας παρατεταμένος και επώδυνος κύκλος οικονομικής αβεβαιότητας,  αστάθειας και έλλειψης κανονικότητας και σιγά-σιγά περνάμε σε ένα νέο κύκλο ομαλοποίησης της χρηματοδότησης της χώρας, επανεκκίνησης της οικονομίας, ευστάθειας του χρηματοπιστωτικού συστήματος και μεγαλύτερης ορατότητας μιας κοινωνικά βιώσιμης και πολιτικά αξιοπρεπούς εξόδου από το φαύλο κύκλο της ύφεσης και των μέτρων λιτότητας. Το σήμα της οικονομικής ανάκαμψης και της πολιτικής σταθερότητας έχει δοθεί και από το εσωτερικό της χώρας, αλλά κυρίως από την Ευρώπη.  Είναι στο χέρι μας πλέον να εγγυηθούμε, με δράσεις εφαρμοσμένης πολιτικής,   ένα «οδικό χάρτη» αποφασιστικής και αποτελεσματικής διακυβέρνησης η οποία, παίρνοντας υπ ’όψιν την εύθραυστη ισορροπία στο ευρωπαϊκό πεδίο και την οριακή  αλλαγή συσχετισμών, θα διευρύνει τα περιθώρια εφαρμογής μιας πολιτικής κοινωνικής ανακούφισης, δικαιότερης κατανομής των βαρών, σταδιακής άρσης των υφεσιακών μέτρων, αναδιοργάνωσης του κοινωνικού κράτους και του πολιτικού συστήματος, έντιμης και κοινωνικά ευαίσθητης διαχείρισης των υποχρεώσεων της συμφωνίας με τους δανειστές, αλλά και δίκαιης ανάπτυξης με διάχυση του κοινωνικού οφέλους και έμφαση στην απασχόληση, την προστασία του  περιβάλλοντος   και τα εργασιακά δικαιώματα.

Η συζήτηση για το ελληνικό Σύστημα Υγείας, εντάσσεται ακριβώς σ’ αυτό το ισχυρό κοινωνικό και πολιτικό αίτημα .  Να υπάρξουν δηλαδή, σε μια περίοδο που οι πολλαπλές επιβαρύνσεις συνεχίζονται και το διαθέσιμο εισόδημα συμπιέζεται, παρεμβάσεις αντισταθμιστικού χαρακτήρα σε κρίσιμους και ζωτικής σημασίας τομείς όπως η Δημόσια Υγεία, αλλαγές με θετικό πρόσημο για μια  κοινωνία που δυσφορεί, απελπίζεται αλλά ταυτόχρονα αναζητεί διακαώς την ορατότητα μιας θετικής προοπτικής για την οικονομία, το Κράτος και τη χώρα . Μέσα στην Ευρώπη προφανώς, με τήρηση των συμφωνηθέντων, με υπευθυνότητα και αξιοπιστία  αλλά και με ισοτιμία, δημοκρατική νομιμοποίηση  και σεβασμό στις ανάγκες και στην αξιοπρέπεια του λαού μας.

Η πιο σημαντική ανακουφιστική παρέμβαση στο χώρο της Υγείας είναι αδιαμφισβήτητα η καθολική ιατροφαρμακευτική περίθαλψη των ανασφάλιστων πολιτών. Η κοινωνική βαρβαρότητα μιας χώρας με ανασφάλιστους  που δεν μπορούσαν να χειρουργηθούν,  με  καρκινοπαθείς  χωρίς θεραπεία, με  εγκύους χωρίς παρακολούθηση, με ανεμβολίαστα παιδιά, ξεπερνιέται με την πρόσφατη ρύθμιση, που αποτελεί  ένα κρίσιμο βήμα στην κατεύθυνση της άρσης των υγειονομικών ανισοτήτων . Για πρώτη φορά εισάγεται η αντίληψη της Υγείας ως κοινωνικού  δικαιώματος  που η Πολιτεία οφείλει να διασφαλίζει σε όλους με ισότιμο τρόπο, ανεξάρτητα από την εργασία, την ασφάλιση ή το εισόδημα καθενός.

Η πολιτική προτεραιότητα σήμερα είναι η σταθεροποίηση και «ηθικοποίηση» του ΕΣΥ, η στήριξη των δημόσιων δομών για να  υλοποιηθεί  στην πράξη η καθολική πρόσβαση των ανασφάλιστων στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη, αλλά και η ριζική ανασυγκρότηση του Συστήματος Υγείας, γιατί : 1. Δεν έχουμε κανένα λόγο να παρέχουμε πολιτική ασυλία στις διαχρονικές παθογένειες και στρεβλώσεις του που οδήγησαν στην ασυδοσία και διαφθορά της προηγούμενης περιόδου, και 2 . Χωρίς σοβαρές μεταρρυθμιστικές τομές με προοδευτικό περιεχόμενο δεν μπορεί να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα του και η ικανότητα του να καλύπτει τις αυξανόμενες υγειονομικές ανάγκες των ανθρώπων.

Είναι γεγονός αδιαμφισβήτητο ότι το Σύστημα Υγείας  έχει σήμερα πολλαπλά προβλήματα και συσσωρευμένες ελλείψεις υποδομών, εξοπλισμού, υλικών αλλά κυρίως ανθρώπινου δυναμικού. Και πραγματικά έχουμε καταβάλλει πολύ μεγάλες προσπάθειες για  να διασφαλίσουμε κάτω από αντίξοες συνθήκες τη χρηματοδοτική του ενίσχυση,  την καλύτερη στελέχωση του και τη  αναβαθμισμένη λειτουργία του.   Οι προσπάθειες αυτές αρχίζουν, αργά αλλά σταθερά,  να αποδίδουν :

1. Από το τελευταίο τρίμηνο του 2015 αντιστράφηκε η συνεχής περικοπή των λειτουργικών δαπανών των νοσοκομείων και των ΥΠΕ . Υπήρξε μια «ένεση» 300 εκ. ευρώ ( 150εκ. το 2015 και 150 το 2016), το όριο αγορών στο ΕΣΥ από 1,388 δις. το 2015 πήγε στο 1,634 δις. το 2016 και η κρατική χρηματοδότηση, που θα συμπληρωθεί από αυξημένη μεταβίβαση πόρων του ΕΟΠΥΥ, από 1,025  σε 1,156 δις . ευρώ . Σε σχέση με το προηγούμενο ΜΠΔΣ (Μεσοπρόθεσμο), στο νέο ΜΠΔΣ 2016-2019 οι λειτουργικές δαπάνες του ΕΣΥ θα είναι αυξημένες κατά 268 εκ. ευρώ το 2016 και κατά 253 εκ. ευρώ τα έτη 2017-2018. Σημαντική βελτίωση παρουσιάζει η ροή των πληρωμών στο ΕΣΥ, η οποία αναμένεται να ενισχυθεί μετά την εκταμίευση της «υποδόσης»  που αφορά ληξιπρόθεσμες οφειλές . Οι συνολικές πληρωμές ( προμηθευτές-μισθοδοσία επικουρικού προσωπικού) το 1ο τετράμηνο του 2016 ανήλθαν σε 334 εκ. ευρώ, ενώ το αντίστοιχο ποσό το 2015 ήταν 164 εκ. ευρώ. Μέσα στον Ιούνιο θα επιχορηγηθούν με  άλλα 120 εκ. ευρώ τα νοσοκομεία, φτάνοντας στο τέλος του 1^ου εξαμήνου στο 41% την εκτέλεση του κρατικού προϋπολογισμού.     Είναι η πρώτη, οριακή έστω, υποχώρηση της λιτότητας στο δημόσιο σύστημα υγείας σε μια περίοδο δημοσιονομικής στενότητας και  πειθαρχίας . Το πολιτικό σήμα του τέλους της εγκατάλειψης, της απαξίωσης και της αποδιοργάνωσης της δημόσιας περίθαλψης είναι σαφές . Στόχος μας είναι να δημιουργηθεί «δημοσιονομικός χώρος» για ενίσχυση της κοινωνικής πολιτικής  και να προχωρήσουμε σε σταδιακή σύγκλιση με τους ευρωπαϊκούς  μέσους όρους ( ως ποσοστό % του ΑΕΠ) στον κοινωνικό  τομέα και ειδικά στο Δημόσιο Σύστημα  Υγείας.

2. Έχουμε δρομολογήσει την κάλυψη μέρους των τεράστιων κενών στο ΕΣΥ με 3500 προσλήψεις μόνιμου προσωπικού μέσα στο 2016, επίσης για 1^η φορά μετά από 6 χρόνια. Η πρώτη δέσμη αυτών των προσλήψεων που ολοκληρώθηκε από το ΑΣΕΠ ( 985 νοσηλευτές-λοιπό προσωπικό) ήδη τοποθετούνται στα νοσοκομεία, οι 670 θέσεις μόνιμων γιατρών ΕΣΥ προκηρύσσονται από τα νοσοκομεία και μόλις ολοκληρωθεί η τοποθέτηση των νέων διοικητών θα αρχίσουν οι  κρίσεις, ενώ άμεσα θα προκηρυχθούν οι υπόλοιπες 1700  περίπου θέσεις μόνιμου μη ιατρικού προσωπικού . Αυτό, σε συνδυασμό με τους 345 μόνιμους γιατρούς ΕΣΥ που υπογράφτηκαν οι διορισμοί τους μετά το «ξεπάγωμα» των προσλήψεων πριν από το 2010, με τους 1.180 επικουρικούς γιατρούς πού διορίστηκαν από το Σεπτέμβριο του 2015, με τις 585 θέσεις λοιπού επικουρικού προσωπικού που προωθούνται μέσω ΑΣΕΠ, με τις 500 θέσεις ( 100 γιατρών-400 νοσηλευτών) με διετή σύμβαση μέσω ΚΕΕΛΠΝΟ για τις ΜΕΘ, με τους 186 διασώστες του ΕΚΑΒ που διορίστηκαν το τέλος του 2015, με τα 141 άτομα ( γιατροί- νοσηλευτές –παραϊατρικό  προσωπικό κλπ) που  διορίστηκαν στις δημόσιες δομές 7 νησιών του Αιγαίου λόγω προσφυγικού μέσω ειδικού Ταμείου ( ISF) της ΕΕ και με την επαναφορά επιδόματος άγονης περιοχής 400 ευρώ για 311 δυσπρόσιτα και νησιωτικά ΠΙ, συνιστούν την πρώτη ολοκληρωμένη παρέμβαση στήριξης και αναβάθμισης του ΕΣΥ από την αρχή της κρίσης . Είμαστε επίσης στην τελική ευθεία της έγκρισης από το Έκτακτο Ταμείο Ασύλου Ένταξης και Μετανάστευσης ( AMIF) της ΕΕ ενός ποσού περίπου 25 εκ. ευρώ για την υγειονομική φροντίδα των προσφύγων-μεταναστών, με το οποίο θα ενισχυθούν με προσωπικό, υγειονομικό υλικό, διαγνωστικά test, εμβόλια κλπ  τα νοσοκομεία και  Κέντρα Υγείας-ΠΕΔΥ που είναι κοντά σε καταυλισμούς .   Η προσήλωση αυτής της κυβέρνησης στην ενίσχυση του Δημοσίου τομέα Υγείας αποδεικνύεται πλέον στην  πράξη και όχι στα λόγια, αρχίζει να γίνεται αντιληπτή στην καθημερινότητα των δημόσιων δομών και το στοίχημα είναι να προκαλέσει γρήγορα αισθητή βελτίωση στην ποιότητα της περίθαλψης.

Οι πιο σημαντικές μεταρρυθμίσεις που εκκρεμούν είναι η επαναθεμελίωση  της ΠΦΥ, η αναδιοργάνωση της Δημόσιας Υγείας, ο μετασχηματισμός του ασύλου και η κοινοτική ψυχιατρική,   η ασθενοκεντρική φαρμακευτική πολιτική, ένα νέο σύστημα προμηθειών και η διοικητική αναδιοργάνωση του ΕΣΥ με διαφανή και αποτελεσματική  διακυβέρνηση, περισσότερη Δημοκρατία, συστηματικό έλεγχο, ουσιαστική αξιολόγηση και  ποιότητα υπηρεσιών.  Το ερώτημα  λοιπόν δεν είναι ναι ή όχι στις μεταρρυθμίσεις, αλλά με ποιο στόχο, με ποιες πολιτικές προτεραιότητες, με ποια κοινωνική «μεροληψία» ; Η δική μας απάντηση είναι : προοδευτικές μεταρρυθμίσεις που αντιμετωπίζουν τις προκλήσεις της ανθρωπιστικής και υγειονομικής κρίσης με βάση τις αρχές της καθολικότητας, της ισότητας και της  αποτελεσματικότητας στη φροντίδα, που  αναιρούν την παθητική ιδιωτικοποίηση του Συστήματος Υγείας και αφαιρούν επιβαρύνσεις από τους πολίτες, που αναδιανέμουν πόρους υπέρ του ΕΣΥ, που ενισχύουν την ηλεκτρονική διακυβέρνηση, τον έλεγχο της προκλητής ζήτησης  και τη θεσμική  εξυγίανση του τομέα Υγείας, που δημιουργούν ασφαλιστικές δικλείδες προστασίας από τη διαφθορά και την εκμετάλλευση του αρρώστου.

Ειδικότερα για τη φαρμακευτική πολιτική και την ανάγκη να είναι εστιασμένη στον ασθενή αλλά και στη βιωσιμότητα του Δημόσιου Συστήματος Υγείας :

Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα, μετά από μια περίοδο ανεξέλεγκτης και ασύδοτης αύξησης την προηγούμενη δεκαετία, έφτασε στο αντίθετο άκρο . Είναι πλέον οριακή για να καλύψει τις ανάγκες εξωνοσοκομειακής και νοσοκομειακής περίθαλψης ( συνολικά περίπου 2,5 δις. ευρώ) και απαιτείται ένα ολοκληρωμένο σχέδιο ορθολογικής διαχείρισης της για να διασφαλιστεί η πρόσβαση των ασθενών τόσο σε φθηνά και αξιόπιστα φάρμακα, αρκετά από τα οποία παράγονται στη χώρα, όσο και στη φαρμακευτική καινοτομία που τεκμηριωμένα έχει θεραπευτικό όφελος.  

Η φαρμακευτική πολιτική οφείλει να στοχεύει τόσο στον επιστημονικά ορθό, με βάση θεραπευτικά πρωτόκολλα και κατευθυντήριες οδηγίες,  έλεγχο της ζήτησης φαρμάκων, όσο και στη διαπραγμάτευση της τιμής των ΦΥΚ, των «ορφανών» και των  ακριβών πρωτοτύπων φαρμάκων που συνεχώς εισάγονται στην κυκλοφορία .  Προωθούμε μια δέσμη παρεμβάσεων που μπορούν  να αντιμετωπίσουν τις στρεβλώσεις του σημερινού συστήματος τιμολόγησης και αποζημίωσης, το οποίο έχει οδηγήσει στη διαρκή μείωση της τιμής των γενοσήμων χωρίς αύξηση τους όγκου τους στην αγορά, στην υποκατάσταση παλιών, φθηνών και αποτελεσματικών φαρμάκων για τις χρόνιες παθήσεις με νεώτερα και πολύ πιο ακριβά χωρίς τεκμηριωμένο κλινικό όφελος, αλλά και στη συνεχιζόμενη επιβάρυνση των πολιτών με αυξημένο ποσοστό συμμετοχής στη δαπάνη.

Βασικά στοιχεία  της  φαρμακευτικής πολιτικής είναι :

1. Μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης που φέτος έχει κλειστό προϋπολογισμό και υπόκειται σε claw back. Έχει δημιουργηθεί στο Υπουργείο Υγείας, με ευθύνη της Γενικής Διεύθυνσης Οικονομικών και με συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ, του ΕΟΦ και των ΥΠΕ, καταγράφοντας  σε μηνιαία βάση την εξέλιξη της δαπάνης .

2. Σταθερό ποσοστό αποπληρωμής οφειλών προς τις φαρμακευτικές εταιρείες σε κάθε ποσό από τον κρατικό προϋπολογισμό  που εκταμιεύεται προς τα νοσοκομεία.

3. Ενεργοποίηση των θεσμοθετημένων επιστημονικών οργάνων των νοσοκομείων που έχουν την ευθύνη της ορθολογικής χρήσης των φαρμάκων ( Ογκολογικά Συμβούλια, Επιτροπές Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων, Επιτροπές Ελέγχου Φαρμακευτικής Δαπάνης κλπ) και της εφαρμογής θεραπευτικών πρωτοκόλλων και στους  νοσηλευόμενους ασθενείς.

4. Εφαρμογή του ηλεκτρονικού συστήματος της ΗΔΙΚΑ και για τη συνταγογράφηση εντός των νοσοκομείων  

5. Προετοιμασία εφαρμογής κλειστού προϋπολογισμού φαρμάκων σε κάθε κλινική/τμήμα του νοσοκομείου

6. Συνυπολογισμός των εκπτώσεων που δίνουν οι φαρμακευτικές εταιρείες στο claw back

7. Συγκεντροποίηση των προμηθειών και των διαγωνισμών για νοσοκομειακά φάρμακα, σε επίπεδο -κατ’ αρχήν -των ΥΠΕ

8. Ενιαιοποίηση των πολλαπλών rebates που ισχύουν στην εξωνοσοκομειακή δαπάνη

9. Αλλαγή αλγορίθμων για τον υπολογισμό της τιμής αποζημίωσης με βάση τις 5 κατηγορίες φαρμάκων ( on patent, off patent, generics, υβριδικά, «καλώς καθιερωμένης χρήσης» ) με στόχο τον εξορθολογισμό των τιμών αποζημίωσης και τη μείωση της επιβάρυνσης του ασφαλισμένου

10. Δημιουργία μητρώων ασθενών ( registries) για τη στοχευμένη  χορήγηση καινοτόμων φαρμάκων σε περισσότερους ασθενείς, με βάση τις διεθνείς επιστημονικές ενδείξεις.

11. Επιτάχυνση και υποστήριξη  της λειτουργίας της Επιτροπής Διαπραγμάτευσης του ΕΟΠΥΥ, για τη διασφάλιση τιμών αποζημίωσης των ΦΥΚ συμβατών με τις δημοσιονομικές αντοχές της χώρας.  

12. Εκκίνηση διαδικασίας οργάνωσης ενός συστήματος αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας-φαρμάκου ( ΗΤΑ)

13. Έμφαση στη διακρατική συνεργασία ( ειδικά με χώρες του ευρωπαϊκού νότου) για κοινή διαπραγμάτευση με τη φαρμακοβιομηχανία, διασφαλίζοντας την ευχερή πρόσβαση των ασθενών στη φαρμακευτική καινοτομία αλλά και την οικονομική  βιωσιμότητα των συστημάτων υγείας.