Αναδυόμενα Λοιμώδη Νοσήματα από Διαβιβαστές, στην Ευρώπη και τον Κόσμο

Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας, Αμερικανικό Κολλέγιο Ελλάδος

Με την πέμπτη κατά σειρά διάλεξη συνεχίστηκε ο Γ΄Κύκλος Διαλέξεων του Ινστιτούτου Δημόσιας Υγείας του Αμερικανικού Κολλεγίου Ελλάδος, με θέμα «Αναδυόμενα Λοιμώδη Νοσήματα από Διαβιβαστές, στην Ευρώπη και τον Κόσμο». Ο ομιλητής κος Γεώργιος Σαρόγλου, Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων του ΕΚΠΑ αναφέρθηκε αναλυτικά στον ρόλοτων διαβιβαστών στην μετάδοση των λοιμωδών νοσημάτων σε όλο τον κόσμο, στην διασυνοριακή εξάπλωση τους, στην ανάγκη λήψης μέτρων πρόληψης και στην σημασία επαρκής ενημέρωσης των ταξιδιωτών.

Ορισμένες κατηγορίες εντόμων αποτελούν τον βασικότερο παράγοντα εξάπλωσης της πλειοψηφίας των λοιμωδών νοσημάτων. Οι λεγόμενοι διαβιβαστές είναι οι μικροοργανισμοί που όταν μολυνθούν από ένα παθογόνο αίτιο, όπως είναι οι ιοί, μπορούν να το μεταφέρουν (διαβιβάσουν) σε ζώα ή στον άνθρωπο με ένα απλό «τσίμπημα». Στις περιπτώσεις αυτές, στις οποίες παρεμβάλονται οι διαβιβαστές για την εξάπλωση λοιμωδών αιτιών, δεν ισχύουν πλέον οι προϋποθέσεις της άμεσης αλληλεπίδρασης μεταξύ των ιών και του ανθρώπινου οργανισμού και οι ενδεδειγμένοι τρόπο αντιμετώπισης της εμφάνισης πανδημίας δεν είναι η απευθείας εξάλειψη του ιού, αλλά η εξόντωσητων διαβιβαστών και η προφύλαξη από αυτούς.

Το μέγεθος του προβλήματος δεν θεωρείται αμελητέο, καθώς το 17% του συνόλου των λοιμωδών νοσημάτων παγκοσμίως οφείλονται σε μετάδοση από διαβιβαστές, καθιστώντας περισσότερο από το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού εκτεθειμένο σε κίνδυνο μόλυνσης. Κάθε χρόνο καταγράφονται περισσότερα απο 1 δισεκατομμύριο κρούσματα και περισσότεροι από 700.000 θάνατοι. Όπως είναι αναμενόμενο, οι λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές του πλανήτη είναι και οι περισσότερο προσβεβλημένες από λοιμώδη νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές, εξαιτίας των δυσμενών συνθηκών διαβίωσης και των μη επαρκών υπηρεσιών δημόσιας υγείας.

Το φαινόμενο της μεταφοράς των παθογόνων αιτίων μέσω διαβιβαστών δεν είναι ένα σύγχρονο φαινόμενο. Την περίοδο μεταξύ 1940-1960, με την ανακάλυψη και την χρήση των συνθετικών εντομοκτόνων (DDD), οι συντονισμένες προσπάθειες των παγκόσμιων φορέων υγείας κατάφεραν να εφαρμόσουν εντατικά προγράμματα καταπολέμησης των διαβιβαστών και να επιτύχουν τον έλεγχο και την εξάλειψη της εμφάνισης των λοιμωδών νοσημάτων που μεταφέρουν. Μετά την 20ετή εφαρμογή των προγραμμάτων αυτών όμως, τα λοιμώδη νοσήματα έκαναν και πάλι την εμφάνιση τους στον παγκόσμιο πληθυσμό, κάτι το οποίο αποδίδεται σε 3 λόγους:

• Την ανάπτυξη αντοχής των διαβιβαστών στα εντομοκτόνα

• Το φαινόμενο της παγκοσμιοποίησης όπως εκφράζεται μέσα από την αύξηση των ταξιδιών, την ανάπτυξη του διεθνούς εμπορίου και τα συνεχώς αυξανόμενα κύματα μετανάστευσης, έχει συμβάλλει στην μεταφορά των μολυσμένων ατόμων αλλά και των ίδιων των διαβιβαστών, με συνέπεια την εξάπλωση των λοιμωδών νοσημάτων πέρα των τροπικών περιοχών

• Οι αλλαγές στην χρήση της γης εξαιτίας της αστικοποίησης της ζωής σε όλο τον πλανήτηαλλά και των περιβαλλοντικών αλλαγών, μετέφεραν τα παθογόνα αίτια και τους διαβιβαστές τους απο το φυσικό τους περιβάλλον που ήταν οι τροπικές δασικές περιοχές, στις πόλεις και κυρίως σε χώρες με χαμηλούς οικονομικούς πόρους

Οι βασικοί εκπρόσωποι της κατηγορίας των διαβιβαστών είναι τα κουνούπια, οι σκνίπες και οι κρότωνες (τσιμπούρια).

Κουνούπια
Τα κουνούπια χωρίζονται σε κατηγορίες, η κάθε μια από τις οποίες σχετίζεται με την μεταφορά πολλών και διαφορετικών ιών:

• Το κοινό «αστικό» κουνούπι (Culex) το οποίο πολλαπλασιάζεται ταχύτατα και στη συνέχεια,μεταδίδει τον πυρετό από ιό Δυτικού Νείλου, την εγκεφαλίτιδα του St.Louis κ.α.

• Το ανωφελές κουνούπι (Anopheles) το οποίο προτιμάει συνήθως τα καθαρά νερά για να εναποθέσει τα αυγά του, «τσιμπάει» από το σούρουπο ως το χάραμα καθ’ολη τη διάρκεια της νύχτας και είναι ο διαβιβαστής της ελονοσίας, κρούσματα της οποίας καταγράφονται κάθε χρόνο και στην Ελλάδα. 

• Το κουνούπι «τίγρης» (Aedes), το οποίο έχει κάνει την εμφάνιση του στην χώρα μας μετά το 2003, μεταδίδει τον Δάγκειο πυρετό, τον ιό Zika, τον ιό Chikungunya και τον Κίτρινο πυρετό, «τσιμπάει» καθόλη την διάρκεια της ημέρας και της νύχτας και συναντάται σε υψόμετρο χαμηλότερο των 1.500 μέτρων

Σκνίπες
Μεταφέρουν τον ιό της λεϊσμανίασης ο οποίος εμφανίζεται συχνά και στην χώρα μας.

Κρότωνες
Μεταφέρουν τον αιμορραγικό πυρετό Crimean-Congo, την νόσο Lyme, την εγκεφαλίτιδα Κεντρικής Ευρώπης κα.

Ελονοσία
Η μετάδοση της συνεχίζεται με σημαντική επιθετικότητα, απειλώντας το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού αφού ενδημεί σε 109 χώρες, σύμφωνα με στοιχεία του 2015. Μια χώρα χαρακτηρίζεται ως ενδημική για κάποιο λοιμώδες νόσημα εφόσον έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 3 κρούσματαεγχώριας μετάδοσης για 3 συνεχόμενα έτη. Το 1974 η Ελλάδα χαρακτηρίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ως «χώρα ελεύθερη ελονοσίας» μετά από εντατικό πρόγραμμα αντιμετώπισης της στο διάστημα 1946-1970. Έκτοτε, η Ελλάδα συμπεριλαμβάνεται στην λίστα με τις ενδημικές χώρες του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (CDC Yellow Book) η οποία συνοδεύεται από ταξιδιωτικές οδηγίες πρόληψης για την επίσκεψη σε αυτές, καθώς έχουν καταγραφεί από 20 έως 110 εισαγόμενα κρούσματα ετησίως για τα έτη 2009-2017, κυρίως λόγω των μεταναστών από ενδημικές χώρες. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον όμως έχει το γεγονός ότι στο ίδιο χρονικό διάστημα καταγράφονται και κρούσματα εγχώριας μετάδοσης, δηλαδή σε άτομα που δεν είχαν ταξιδέψει προς και από ενδημικές χώρες, αλλά ενδεχομένως είχαν προσβληθεί από τον ιό μέσω διαβιβαστή, ο οποίος υπάρχει και στην Ελλάδα. Η εγχώρια μετάδοση αποτελεί ένα εθνικό πρόβλημα με διεθνές όμως ενδιαφέρον και αντίκτυπο.

Μία «σύγχρονη» μορφή της νόσου, η εμφάνιση της οποίας οφείλεται εξ ολοκλήρου στον διαβιβαστή της, είναι η «ελονοσία αεροδρομίων». Το ανωφελές κουνούπι έχει την ικανότητα να πετάξει σε απόσταση 2-4χλμ. Για τον λόγο αυτό, όταν οι «μολυσμένοι» διαβιβαστές μεταφερθούν από ενδημικές χώρες σε μη ενδημικές μέσω των αεροπλάνων, συχνά εμφανίζονται κρούσματα της νόσου σε κατοίκους των περιοχών γύρω από τα αεροδρόμια.

Λόγω της υπάρξης του κινδύνου επανεγκατάστασης της ελονοσίας, τα βασικότερα προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπίσουν οι Δημόσιες Αρχές της χώρας μας είναι:

• Ο επαρκής έλεγχος κατά την είσοδο μεταναστών από ενδημικές χώρες και η θεραπεία όσων μεταφέρουν τον ιό. Σημαντικός σύμμαχος αποτελεί πλέον και η ύπαρξη ενός γρήγορου διαγνωστικού τεστ για την ελονοσία (RTD) το οποίο επιταχύνει την διαδικασία 

• Η εξασφάλιση σωστών και ασφαλών συνθηκών διαβίωσης των μεταναστών για την διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης της νόσου

• Η ενημέρωση των ταξιδιωτών

Δάγκειος πυρετός – Ιός Zika – Ιός Chikungunya

Το κουνούπι «τίγρης» είναι ο διαβιβαστής των λοιμωδών νοσημάτων που, εκτός από τον Δάγκειο πυρετό που είχε κρούσματα και στην χώρα μας από τον περασμένο αιώνα, είναι υπαίτια για πολύ μεγάλες επιδημίες μετά το 2005 σε όλο τον κόσμο. Το εμπόριο ελαστικών και επίπλων από την Ν.Α. Ασία συνέβαλλε σημαντικά στην μεταφορά του διαβιβαστή και συνεπώς των ιών που μεταφέρει, σε όλο τον κόσμο.

Ο Δάγκειος πυρετός και η νόσος Chikungunya έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό των κρουσμάτων τους είναι ασυμπτωματικοί, ενώ από το 2011 περισσότερες από 100 χώρες παγκοσμίως έχουν χαρακτηριστεί ως ενδημικές, κυρίως στην Κεντρική και Νότια Αμερική, στην Αφρική και στην Νοτιοανατολική Ασία. Οι επιδημίες όμως δεν συμβαίνουν μόνο στις μη αναπτυσσόμενες χώρες. Και στην Ευρώπη έχουν καταγραφεί επιδημίες από εγχώρια μετάδοση, με πιο χαρακτηριστικές την περίπτωση του Δάγκειου πυρετού στην Μαδέρα στο διάστημα 2012-2013 με 2.200 κρούσματα και της νόσου Chikungunya στην Ιταλία με 205 περιστατικά το 2007 και περίπου 360 περιστατικά το 2017.

Η διαφορά του ιού Zika είναι ότι η μετάδοση του γίνεται οχι μόνο μέσω του μολυσμένου διαβιβαστή, αλλά και μέσω σεξουαλικής επαφής, καθώς και με κάθετη μετάδοση από την έγκυο μητέρα στο έμβρυο που κυοφορεί. Επίσης, οι επιπλοκές της νόσου είναι αρκετές πιο σοβαρές, αφού αφορούν συγγενείς ανωμαλίες του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και μικροκεφαλία στα μωρά που γεννιούνται με τον ιό. Ο ιός εξαπλώθηκε σε πολύ γοργούς ρυθμούς με την εμφάνιση επιδημιών στην Γαλλική Πολυνησία το 2007 και μεταξύ 2013-2014, στην Βραζιλία το 2015 μετά την εισαγωγή του ιού στη χώρα κατά την διάρκεια του Παγκόσμιου Κυπέλλου Ποδοσφαίρου έναν χρόνο νωρίτερα και στο Μαϊάμι το 2016, ενώ καταγράφηκε και ταχεία εξάπλωση του στα νησιά της Καραϊβικής και της Ν.Α. Ασία.

Η αλλαγή του κύκλου μετάδοσης των συγκεκριμένων νοσημάτων αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα της αστικοποίησής τους λόγω μετακίνησης των παθογόνων αιτίων και των διαβιβαστών στις πόλεις. Η νόσος Chikungunya όπως και ο ιός Zika εμφανίστηκαν για πρώτη φορά στην Ουγκάντα και σε ζώα των τροπικών δασών. Με την διαβιβαστική διαδικασία οι ιοί έκαναν διασπορά με επιδημικές τάσεις σε τουριστικές περιοχές με αυξημένη επισκεψιμότητα. Η μείωση της παραγωγικότητας αλλά και το πλήγμα στον τουρισμό είναι οι σημαντικότερες επιπτώσεις της εξάπλωσης αυτών των λοιμωδών νοσημάτων και όχι τόσο η θνησιμότητα.

Κλείνοντας, ο κος Σαρόγλου υπογράμμισε την ανάγκη παγκόσμιας ανταπόκρισης σε καταστάσεις έκτακτου κινδύνου όταν εμφανίζεται επιδημία λοιμωδών νοσημάτων μεταδιδόμενων με διαβιβαστές. Τα απαραίτητα στάδια είναι αρχικά η ετοιμότητα των παγκόσμιων φορέων με την έγκαιρη ανίχνευση του ιού και την αξιολόγηση του κινδύνου που απειλεί την Δημόσια Υγεία, τις δράσεις ετοιμότητας σε περίπτωση πανδημίας για τον αποκλεισμό της περαιτέρω μετάδοσης και την έγκαιρη ενημέρωση του κοινού. Στη συνέχεια απαιτείται η απόκριση με την άμεση κινητοποίηση ομάδων επιδημιολόγων καιο μικροβιολόγων και την στενή συνεργασία μεταξύ μικροβιολογικών εργαστηρίων που εξετάζουν τις ιδιότητες του κάθε ιού για την εύρεση της κατάλληλης λύσης εξάλειψης του.

  

Προληπτικά μέτρα

• Η 

• Στις χώρες του εξωτερικού συνιστάται ο ψεκασμός των ρούχων με ειδικά εντομοαπωθητικά

• Χρήση κουνουπιέρας κατά την διάρκεια του ύπνου

• Απεντόμωση, κυρίως σε περιοχές με έλη και τρεχούμενα νερά. Η περίοδος που συνιστάται να γίνονται οι απεντομώσεις είναι τους μήνες Μάρτιος και Απρίλιος

• Χρήση air-condition στους κλειστούς χώρους

• «Ασφάλιση» των χώρων του σπιτιού με σίτες στα παράθυρα και τις πόρτες

• Χρήση εντομοαπωθητικών στο δέρμα (συστήνεται να περιέχεται το συστατικό DEET σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20%

• Ευαισθητοποίηση και σωστή ενημέρωση των ταξιδιωτών απο τους αρμόδιους φορείς

Ο κος Σαρόγλου έδωσε ιδιαίτερη έμφαση στην σωστή ενημέρωση των ταξιδιωτών προς τροπικούς προορισμούς στους οποίους ενδεχομένως να καταγράφεται ενδημία κάποιου λοιμώδους νοσήματος. Συνέστησε πριν από κάθε προγραμματισμένο ταξίδι, οι ταξιδιώτες και ιδιαίτερα οι έγκυες γυναίκες, να απευθύνονται ή να ανατρέχουν στις ιστοσελίδες του ΚΕΕΛΠΝΟ και του CDC όπου θα βρουν όλες τις πληροφορίες για τις συνθήκες που επικρατούν στον προορισμό τους και να ενημερώνονται για τα γενικά προληπτικά μέτρα που πρέπει να ακολουθήσουν, όπως τι εμβόλια πρέπει να κάνουν πριν το ταξίδι, τι φάρμακα να έχουν μαζί τους κ.α.