Οι 12 + 1 προϋποθέσεις για την ασφαλιστική ικανότητα

Από δεκατρείς "δρόμους" μπορεί να εξασφαλίσει ένας ελεύθερος επαγγελματίας –στις σημερινές συνθήκες της ασφαλιστικής και φορολογικής λεηλασίας– την πρόσβασή του στην ασφαλιστική ικανότητα, δηλαδή στη δημόσια υγεία και στη συνταγογράφηση φαρμάκων μέσων ΕΟΠΥΥ.

Το Capital.gr δημοσιεύει έναν οδηγό προς την ασφαλιστική ικανότητα, ο οποίος επικεντρώνεται αποκλειστικά στους ασφαλισμένους του τέως Οργανισμού Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών (ΟΑΕΕ) και τους τέως Ενιαίου Ταμείου Ανεξάρτητα Απασχολούμενων (ΕΤΑΑ).

O οδηγός αυτός αφορά τους όρους και τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας για τους εμπόρους, τους βιοτέχνες, τους "μπλοκάκηδες" με πάνω από 2 εργοδότες, τους μηχανικούς, τους γιατρούς και τους δικηγόρους.

Πιο συγκεκριμένα, αναλύεται το πως εξασφαλίζεται η πρόσβαση στην ιατρο-φαρμακευτική περίθαλψη στους οικονομικά ενεργούς αυτοαπασχολούμενους, αλλά και σε εκείνους που έχουν διακόψει την επαγγελματική δραστηριότητα, τους οφειλέτες των Ταμείων, τους συνταξιούχους, τους άνεργους, τους ανασφάλιστους αλλά και εκείνους που υπηρετούν τη στρατιωτική τους θητεία.

Πιο συγκεκριμένα, πρόσβαση στην δημόσια υγεία και τη συνταγογράφηση φαρμάκων έχουν οι ακόλουθοι:

1. Υπαγόμενοι σε τέως ΟΑΕΕ - ΕΤΑΑ

Οι άμεσα ασφαλισμένοι και συνταξιούχοι των πρώην Κλάδων Υγείας του τέως ΟΑΕΕ και του τέως ΕΤΑΑ, οι οποίοι εντάχθηκαν από 1η Ιανουαρίου 2017 στον Ε.Φ.Κ.Α., καθώς και τα μέλη οικογενείας τους.

Ως μέλη οικογένειας όλων των παραπάνω ασφαλιζομένων προσώπων και συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος θεωρούνται:

- Ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον Ε.Φ.Κ.Α. ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός Ε.Φ.Κ.Α.

- Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος και τα ανάδοχα τέκνα, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους. Εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα ΙΕΚ, ΚΕΚ ή στο "Μεταλυκειακό έτος - τάξη μαθητείας" θεωρούνται μέλη οικογενείας μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους και στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

- Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων ανεξαρτήτως ηλικίας τα οποία έχουν αναπηρία 67%.

- Η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις.

- Οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί.

- Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία 67%.

- Οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων του πρώην Οργανισμού Περίθαλψης Ασφάλισης Δημοσίου, οι οποίες είναι άνω των 40 ετών και κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13η Μαρτίου 2004.

2. Ασφαλισμένοι κατ' ελάχιστον 3 μήνες

Οι επαγγελματίες που έχουν συμπληρώσει τουλάχιστον 3 μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου .

Παράλληλα θα πρέπει να έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές (σ.σ. 26,9% Χ 586 ευρώ/μήνα)

3. Οφειλέτες σε ρύθμιση

Oι οφειλέτες οι οποίοι έχουν ρυθμίσει σε δόσεις τα χρέη τους και τηρούν εμπρόθεσμα την εξόφληση των δόσεων.

Σ' αυτούς η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα (δηλ. όπως πληρώνονται οι δόσεις της ρύθμισης) εφόσον, φυσικά, καταβάλλονται κάθε μήνα οι ελάχιστες τρέχουσες εισφορές, αλλά και εκείνες που προέκυπταν έως και 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους.

4. Όσοι διακόπτουν δραστηριότητα και δεν έχουν αρρύθμιστες οφειλές

Οι αυτοαπασχολούμενοι που διακόπτουν την άσκηση του επαγγέλματός τους, βάσει του οποίου υπάγονται στην υποχρεωτική ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α., εφόσον –όμως– δεν έχουν οφειλές ή έχουν ρυθμίσει αυτές σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Αυτοί δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης σε είδος και σε χρήμα μέχρι 1 έτος από τη διακοπή της ασφάλισης.

5. Ασφαλισμένοι που δήλωσαν αδράνεια εργασιών ή συνέχισαν άλλη δραστηριότητα

Οι ασφαλισμένοι του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα ή προέβησαν σε δήλωση αδράνειας εργασιών στη Δ.Ο.Υ. ή συνεχίζουν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και δεν είναι ασφαλισμένοι σε άλλο φορέα

6. Οφειλέτες μηχανικοί, γιατροί, δικηγόροι, με εισόδημα έως 12.000 ευρώ

Ασφαλισμένοι του πρώην Ε.Τ.Α.Α. οι οποίοι έχουν χάσει την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών στον οικείο ασφαλιστικό τους φορέα.

Γι' αυτούς παρατείνεται το δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Έως 28 Φεβρουαρίου 2019 (για τους ίδιους και τα μέλη οικογενείας τους) εφόσον :

    Οι οφειλές τους αφορούν τα έτη 2011, 2012 και 2013, χωρίς να εξετάζεται η ασφαλιστική κατάσταση των ετών 2014, 2015, 2016, 2017 και 2018.

    Ο μέσος όρος του συνολικού οικογενειακού φορολογητέου εισοδήματος για τα έτη 2011, 2012, 2013 δεν υπερβαίνει τα 12.000 ευρώ.

7. Συνταξιοδοτούμενοι που συνεχίζουν δραστηριότητα

Οι ελεύθεροι επαγγελματίες που υποβάλλουν αίτηση για συνταξιοδότηση εντός του έτους διακοπής του επαγγέλματος, αλλά συνεχίζουν την ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη από τον Ε.Φ.Κ.Α. μέχρι το τέλος του μήνα έκδοσης της συνταξιοδοτικής απόφασης.

Οι συγκεκριμένοι επαγγελματίες διατηρούν την ασφαλιστική ικανότητά τους, μόνο εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη και, ταυτόχρονα, δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία (σ.σ. 20.000 ευρώ για τον τέως ΟΑΕΕ και 15.000 ευρώ για τον τέως ΕΤΑΑ).

8. Υπό συνταξιοδότηση που έχουν διακόψει δραστηριότητα

Οι ασφαλισμένοι που υποβάλουν αίτημα συνταξιοδότησης ένα χρόνο μετά τη διακοπή του επαγγέλματος.

Οι εν λόγω επαγγελματίες δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τον Ε.Φ.Κ.Α. από την ημερομηνία της αίτησης μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις συνταξιοδότησης από τον Ε.Φ.Κ.Α. και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

9. Αναμένοντες σύνταξη από διαδοχική ασφάλιση

Οι ασφαλισμένοι των οποίων εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης βάσει των διατάξεων περί διαδοχικής ασφάλισης, αλλά συνεχίζουν να υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. μέχρι την έκδοση της συνταξιοδοτικής απόφασης.

Οι συγκεκριμένοι δικαιούνται να λάβουν ασφαλιστική ικανότητα, εφόσον πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη από τον ενταχθέντα στον Ε.Φ.Κ.Α. φορέα στον οποίο επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

10. Συνταξιούχοι με αναπηρία 

Οι συνταξιούχοι αναπηρίας ορισμένου χρόνου και τα μέλη της οικογενείας τους.
Οι εν λόγω ασφαλισμένοι υπάγονται για υγειονομική περίθαλψη στον Ε.Φ.Κ.Α. για όσο χρόνο δικαιούνται συντάξεως και επί έξι μήνες μετά τη λήξη της σύνταξης.

11.    Άνεργοι

Επαγγελματίες που προέρχονται από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε., ηλικίας άνω των 30 και έως 65 ετών οι οποίοι έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματός τους και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι, εφόσον δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση.

12. Ανασφάλιστοι υπερήλικες

- Ανασφάλιστοι υπερήλικες, των οποίων η σύνταξη διεκόπη
Για τις παραπάνω κατηγορίες, η ασφαλιστική ικανότητα, παρατείνεται μέχρι την 28η Φεβρουαρίου 2019 η ασφαλιστική κάλυψη για παροχές ασθένειας σε είδος.

13. Υπηρετούντες στρατιωτική θητεία

Οι αυτοαπασχολούμενοι που στρατεύονται, εφόσον αμέσως πριν από τη στράτευσή τους είχαν συμπληρώσει τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας στον Ε.Φ.Κ.Α. Οι συγκεκριμένοι, όπως και τα μέλη οικογενείας τους δικαιούνται παροχές υγειονομικής περίθαλψης κατά τη διάρκεια της θητείας τους και για έξι μήνες μετά την απόλυσή τους.

Σημειώνεται πως οι επαγγελματίες που εκπληρώνουν την υποχρεωτική στρατιωτική τους θητεία εξαιρούνται από την καταβολή εισφοράς υπέρ υγειονομικής περίθαλψης στον Ε.Φ.Κ.Α.(υπέρ του ΕΟΠΥΥ) για όλο το χρονικό διάστημα της θητείας τους.

Του Δημήτρη Κατσαγάνη

capital.gr