Στρεβλώσεις που ζητούν διόρθωση, στον ΕΚΠΥ του ΕΟΠΥΥ, οι ιδιωτικές κλινικές, πριν την εφαρμογή του

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, διευθυντή σύνταξης, medlabnews.gr

Οι ιδιωτικές κλινικές αντιμετωπίζουν πολύ σοβαρά προβλήματα εξαιτίας των εφαρμοζόμενων Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ) και των υψηλών ποσοστών του claw back και των περικοπών του ΕΟΠΥΥ.
Όταν θεσμοθετήθηκαν τα ΚΕΝ και υπεγράφη συμφωνία με τις ιδιωτικές κλινικές προβλέπονταν και προσαύξηση 20% για να καλύψουν το πραγματικό κόστος των Ιατρικών Πράξεων και την κάλυψη μέρους του κόστους μισθοδοσίας. Αυτή η προσαύξηση αργότερα καταργήθηκε.


Σήμερα τα κρατικά νοσοκομεία τιμολογούν τον ΕΟΠΥΥ με ΚΕΝ για να καλύψουν τα λειτουργικά κόστη και την μισθοδοσία τους την καλύπτει ο κρατικός προϋπολογισμός. Εδώ θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι τα κρατικά νοσοκομεία δεν υπόκεινται σε rebate και σε claw back που υφίσταται οι ιδιώτες πάροχοι. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μια τεράστια ανισότητα με απόκλιση στην τιμολόγηση μεταξύ κρατικών νοσοκομείων και ιδιωτικών κλινικών με αποτέλεσμα πολλές κλινικές να μην αντέχουν οικονομικά και να κλείνουν (τα τελευταία χρόνια έκλεισαν 36 μονάδες και προβλέπεται να κλείσουν και άλλες).

Προκειμένου να μπορέσουν να επιβιώσουν οι ιδιωτικές κλινικές μέχρι σήμερα βάσει την συμφωνίας έπαιρναν διαφορά στα νοσήλια ή οποία οριζόταν από τον τιμοκατάλογο κάθε κλινικής για όλες τις θέσεις νοσηλείας με εξαίρεση τα 4-κλινα. Αυτό που γινόταν με την έγγραφη αποδοχή της διαφοράς θα καταργηθεί αν ισχύσει ο νέος Κανονισμός Λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ από 1η Νοεμβρίου με αποτέλεσμα να επιφέρει βαρύ πλήγμα στη βιωσιμότητα των ιδιωτικών κλινικών.

Γι' αυτό αυτές τις ημέρες που ξανασυζητείται ο ΕΚΠΥ στο ΕΟΠΥΥ οι ιδιωτικές κλινικές έχουν ζητήσει να επαναδιατυπωθεί το άρθρο 4 και το άρθρο 61 που στόχο έχει την διατήρηση ενιαίου τιμολογίου σε όλες τις θέσεις νοσηλείας στις ιδιωτικές δομές.

Εντούτοις, στο πλαίσιο των συζητήσεων, προτάθηκε να προβλέπει επιπλέον τα εξής:

"Οι δικαιούχοι κατά τη νοσηλεία τους σε πάσης φύσεως συμβεβλημένες ιδιωτικές δομές περίθαλψης, δεν υποχρεούνται σε καμία πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση όταν νοσηλεύονται στη θέση που προβλέπεται στη σχετική σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ.

Σε περίπτωση αδυναμίας παροχής στην προβλεπόμενη θέσης, ο πάροχος υποχρεούται να νοσηλεύσει τον δικαιούχο του ΕΟΠΥΥ στην αμέσως επόμενη διαθέσιμη θέση, χωρίς πρόσθετη χρέωση.

Σε περίπτωση που ο ασθενής επιθυμεί να νοσηλευτεί πέραν αυτής που καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ και με γραπτή δήλωση του επιθυμεί αναβάθμιση θέσης, πέραν αυτής που δικαιολογεί ο ΕΟΠΥΥ, η δήλωση θα πρέπει να υποβάλλεται στον ΕΟΠΥΥ".

Κατά τα άλλα, το τελευταίο σχέδιο, όπως έχει καταρτισθεί, φέρνει άρθρο που εντάσσει νοσοκομεία και ιδιωτικές κλινικές στα ίδια ΚΕΝ και καταργεί τη συμμετοχή 10% των ασφαλισμένων στα κέντρα αποθεραπείας - αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας.

Επίσης, δεν αποζημιώνονται δαπάνες για αισθητικές επεμβάσεις, παρά μόνο για αποκατάσταση ανατομικών δυσμορφιών και έπειτα από αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ. Εδώ, προστίθεται ότι οι δυσμορφίες θα πρέπει να είναι είτε εκ γενετής , είτε ως συνέπεια ατυχήματος ή χειρουργικών επεμβάσεων ή εγκαύματος.

Σε άλλο σημείο, επιτρέπει σε ασθενείς με πιστοποιημένη κινητική αναπηρία να αντιμετωπίζονται και από ιατρούς φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης,

Αν τελικά ισχύσουν αυτά θα υπάρξουν και σοβαρές αδικίες αφού με τα σημερινά δεδομένα θα υπάρχουν φάρμακα (υπάρχει διάταξη που τα φάρμακα ο ΕΟΠΥΥ τα θεωρεί νοσήλια) όπου ο ΕΟΠΥΥ υποχρεώνει τις κλινικές να τα τιμολογούν σε τιμή ανώτερη από την λιανική προκαλώντας σοβαρή στρέβλωση της αγοράς. Ο ΕΟΠΥΥ από την άλλη προβαίνει σε πολύ μεγάλες περικοπές με την εφαρμογή του clawback και rebate που το 2017 μετά από πολλές ενστάσεις κυμάνθηκαν στο 40,82%. Στις παραπάνω απομειώσεις αν συνυπολογίστει ότι παρακρατάται και ένα ποσοστό 8% από όλες τις πληρωμές που κάνει ο ΕΟΠΥΥ τότε το πρόβλημα γίνεται εξαιρετικά μεγάλο. Είναι χαρακτηριστικό ότι για κάθε 100 ευρώ που πληρώνει κάθε κλινική για ένα φάρμακο στην φαρμακευτική εταιρεία, στο τέλος με όλα τα παραπάνω εισπράττει από τον ΕΟΠΥΥ 45 με 50 Ευρώ!!!.

Τα ιδιωτικά Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια

Τα ιδιωτικά Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια πρόκειται για πρωτοβουλία των ιδιωτικών κλινικών με στόχο την απλοποίηση του συστήματος τιμολόγησης και διαδικασιών ελέγχου των νοσηλειών, την εκκαθάριση των νοσηλίων από την ασφαλιστική εταιρεία σε πολύ πιο σύντομο χρονικό διάστημα, με αντίστοιχη δυνατότητα βελτίωσης των χρηματορροών του νοσηλευτηρίου.

Όπως αναφέρεται σε ενημερωτική ανάρτηση της Πανελλήνιας Ένωσης Ιδιωτικών Κλινικών, το νέο σύστημα κωδικοποίησης νοσηλειών με τη χρήση ιδιωτικών Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων – ιΚΕΝ – αποτελεί έναν ολοκληρωμένο μηχανισμό κωδικοποίησης και ελέγχου κάθε είδους νοσηλείας: χειρουργικής, παθολογικής, ΜΕΘ, ημερήσιας, ΧΜΘ – ΑΚΘ.

Κάθε νοσηλεία αντιστοιχίζεται με συγκεκριμένο ιΚΕΝ ή συνδυασμό ιΚΕΝ, με βάση προκαθορισμένους κανόνες, η δε διαδικασία ελέγχου αυτοματοποιείται σε μεγάλο βαθμό.

Η αξία κάθε ιΚΕΝ καλύπτει τόσο τη νοσηλεία [κλίνη – διατροφή, εξετάσεις, φάρμακα, υγειονομικό υλικό, ειδικό υλικό (πλην των ειδικών κατηγοριών του ΕΚΠΥ και φάρμακα ΜΕΘ υψηλού κόστους), έξοδα χειρουργείου – αναισθησίας], όσο και τις αμοιβές θεραπόντων ιατρών – χειρουργικής ομάδας.

Έχει προβλεφθεί η ύπαρξη ιδιωτικού Ημερήσιου Νοσηλίου που περιλαμβάνει τις αμοιβές των θεραπόντων και διαχωρίζεται σε υποκατηγορίες αναλόγως του είδους της νοσηλείας π.χ χημειοθεραπεία, νοσηλεία ΜΕΘ, νοσηλεία ΜΑΦ.

Ως ανεξάρτητοι κωδικοί επεμβατικών ιΚΕΝ έχει καταγραφεί ένας αριθμός εξειδικευμένων επεμβατικών πράξεων, εντός της κύριας νοσηλείας, οι οποίες τιμολογούνται ανεξάρτητα (πχ τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας).