Αλυτα παραμένουν θεμελιώδη προβλήματα του ΕΟΠΥΥ. Αναγκαίες τομές και μεταρρυθμίσεις για την αναβάθμιση του

του Γρηγόρη Σαμπάνη*, medlabnews.gr iatrikanea

Πολιτικές επιλογές διαδοχικών κυβερνήσεων έχουν υπονομεύσει τον ρόλο του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας, όπως αναφέραμε σε προηγούμενο άρθρο. Πέραν της γενικής πολιτικής κατεύθυνσης, όμως, που καταλήγει στην υποβάθμιση του ΕΟΠΥΥ, άλυτα παραμένουν θεμελιώδη προβλήματα του Οργανισμού, που υπονομεύουν τη λειτουργία του.

Παραθέτουμε συνοπτικά τα δύο σοβαρότερα προβλήματα, που απαιτούν άμεσες παρεμβάσεις από την πλευρά της κυβέρνησης:

1. Οι εισφορές των κοινωνικών εταίρων εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για να χρηματοδοτείται, χωρίς καμία μελέτη βιωσιμότητας, η κάλυψη των ανασφάλιστων. Μάλιστα, όχι σε επίπεδο αναγκαίων παροχών υγείας, αλλά κατά πλήρη εξίσωση με τις παρεχόμενες υπηρεσίες κοινωνικής ασφάλισης στον δημόσιο τομέα. Πρόκειται για μια πολιτική που κατ’ εξοχήν εντάσσεται στο πεδίο της προνοιακής πολιτικής, για την οποία την ευθύνη θα έπρεπε να έχει αναλάβει ο κρατικός προϋπολογισμός. Για την φαρμακευτική δαπάνη για τους ανασφάλιστους, ο ΕΟΠΥΥ έχει επιβαρυνθεί με ποσό της τάξεως των 700 εκατ. ευρώ περίπου το 2020. Θα πρέπει να διασφαλιστεί η χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ απευθείας από τον κρατικό προϋπολογισμό, μετά από τη σύνταξη μελέτης βιωσιμότητας με βάση τα στοιχεία που μπορούν να αντληθούν.

2. Η ανεπάρκεια πόρων για τη δημόσια υγεία μετατρέπεται σε ιδιωτική δαπάνη από το υστέρημα των πολιτών, μέσω της ίδιας συμμετοχής που φθάνει το 40%, πέραν των εισφορών για τα φάρμακα. Στα φάρμακα και στις εργαστηριακές εξετάσεις εφαρμόζεται η ασφαλιστική τιμή. Αξίζει να αναφερθούν τρία χαρακτηριστικά παραδείγματα πολύ δημοφιλών φαρμάκων: Στο φάρμακο Α, η λιανική τιμή είναι 13,44 ευρώ, ενώ η τιμή αποζημίωσης είναι μόλις 3,37 ευρώ. Στο φάρμακο Β, η λιανική τιμή είναι 13,09 ευρώ, ενώ η τιμή αποζημίωσης 8,51 ευρώ. Και στο φάρμακο Γ, η λιανική τιμή είναι 9,54 ευρώ και η τιμή αποζημίωσης 5,59 ευρώ. Είναι φανερό πόσο σοβαρή είναι η επιβάρυνση του ασφαλισμένου. Επίσης, η δαπάνη των ασφαλισμένων για Μ.Σ.Φ. (Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα) ξεπερνά το 1,4 δις. ευρώ. Στη νοσοκομειακή περίθαλψη, οι ασθενείς επιβαρύνονται σοβαρά από το χρόνιο πρόβλημα με τις συμβάσεις με τις ιδιωτικές κλινικές. Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει νοσηλεία σε τετράκλινο δωμάτιο, αλλά οι κλινικές στις περισσότερες περιπτώσεις διαθέτουν τρίκλινα ή δίκλινα και οι ασθενείς επιβαρύνονται με το κόστος για την αναβάθμιση θέσης, καλύπτοντας από το υστέρημά τους τη διαφορά.

Αναγκαίο είναι πλέον να συζητηθεί ορθολογικά μια σοβαρή μεταρρύθμιση για να διορθωθεί η πορεία του ΕΟΠΥΥ και να επιτελέσει ο Οργανισμός τον σκοπό για τον οποίο ιδρύθηκε, λειτουργώντας πραγματικά σε συνθήκες ανεξαρτησίας, προς το συμφέρον όχι μόνο των επιχειρήσεων των εργαζομένων που τον χρηματοδοτούν καθώς και για την παροχή ποιοτικών και αποτελεσματικών υγειονομικών υπηρεσιών με ισότιμη πρόσβαση, με τεχνοκρατικό και ορθολογικό τρόπο, μακριά από τις παρεμβάσεις της πολιτικής εξουσίας και της δημόσιας διοίκησης. Σε ότι αφορά τα επιμέρους θέματα οργάνωσης και λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ, προτείνονται τα ακόλουθα:

Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ: Ο ΕΚΠΥ πρέπει να βελτιώσει το επίπεδο περίθαλψης των πολιτών και να εισαγάγει την καινοτομία στις υπηρεσίες υγείας. Αναγκαία είναι η τροποποίηση του ΕΚΠΥ για τον επαναπροσδιορισμό των δικαιωμάτων του ασφαλισμένου. Σημαντικά στοιχεία είναι η συμμετοχή του ασθενή και ο επαναπροσδιορισμός της. Ο ΕΚΠΥ πρέπει να είναι προσδιοριστικός ως προς την πρόσβαση των ασθενών στις υπηρεσίες υγείας και όχι περιγραφικός σε ζητήματα που αποτελούν κανονιστικές διατάξεις και δεν ευνοούν την ευελιξία στη λήψη αποφάσεων και μεταρρυθμίσεων (health management).

Η διαδικασία ένταξης και αποζημίωσης νέων ιατρικών πράξεων θα πρέπει να αρχίζει και να ολοκληρώνεται στον ΕΟΠΥΥ, μετά τις ανάλογες επιστημονικές εισηγήσεις και την ολοκλήρωση της διαπραγμάτευσης με βάση το κόστος/όφελος του ασθενούς αλλά και τα οικονομικά δεδομένα του ΕΟΠΠΥ.

Απαραίτητη είναι η αναθεώρηση του τρόπου αποζημίωσης των ιατροτεχνολογικών προϊόντων, με άμεση προτεραιότητα την αξιολόγηση της ιατροτεχνολογίας.

Ανασυγκρότηση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας: Χωρίς ισχυρή και ποιοτική ΠΦΥ δεν μπορεί να γίνει καμία ουσιαστική παρέμβαση και μεταρρύθμιση, στο υγειονομικό σύστημα. Απαιτείται η προώθηση του οικογενειακού ιατρού και η επέκταση των συμβάσεων με τις λοιπές ιατρικές ειδικότητες, με διασύνδεσή τους στο δίκτυο της ΠΦΥ.

Χρειάζεται, επίσης, συνεργασία με όλους τους φορείς της ΠΦΥ ανάλογα των υγειονομικών αναγκών ανά Δήμο, με ενεργοποίηση της τοπικής Αυτοδιοίκησης για τη συμμετοχή στη λήψη των αποφάσεων. Η τοπική Αυτοδιοίκηση γνωρίζει τα τοπικά προβλήματα της γειτονιάς και όχι οι εκάστοτε υπηρεσίες του υπουργείου και του ΕΟΠΥΥ.

Επίσης, απαιτείται η εφαρμογή θεραπευτικών και διαγνωστικών πρωτοκόλλων και μητρώων αποζημίωσης. Αναγκαία είναι η δομημένη παρέμβαση και πρόβλεψη στον νέο ΕΚΠΥ για την κατ’ οίκον νοσηλεία, ένα μοντέλο περίθαλψης που εφαρμόζεται στο εξωτερικό. Σκοπός, η ενίσχυση της πρωτοβάθμιας υγείας, με στόχο την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής των χρονίως πασχόντων, η διατήρηση του ασθενούς εκτός των νοσοκομείων και η αποδέσμευση κλινών νοσηλείας. Το μοντέλο αυτό μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία σε συνθήκες όπως συνέβη κατά την κρίση του νέου κορονοϊού, όπου σε συνδυασμό με την τηλεϊατρική μπορεί να έχει εξαιρετικά αποτελέσματα.

Αλλαγή της μεθοδολογίας για το rebate και clawback: Αναθεώρηση με πραγματικούς όρους των οικονομικών μοντέλων αποζημίωσης, συνδυάζοντας την αποζημίωση με την αποδοτικότητα. Υπάρχουν επαρκή δεδομένα στα πληροφοριακά συστήματα της ΗΔΙΚΑ, της άυλης συνταγογράφησης και του ΕΟΠΥΥ, τα οποία είναι ένα σημαντικότατο εργαλείο στη χάραξη ποιοτικών πολιτικών υγείας, τα οποία όμως παραμένουν αναξιοποίητα.

Έκδοση ισολογισμού ΕΟΠΥΥ και απολογιστικών οικονομικών καταστάσεων: Είναι απαράδεκτο ο μεγαλύτερος οργανισμός της χώρας (με προϋπολογισμό πάνω από 6 δισ. ευρώ) να μην έχει συντάξει ισολογισμό από την ίδρυσή του μέχρι σήμερα. Θα πρέπει να δρομολογηθούν άμεσα οι απαραίτητες διαδικασίες για την επιλογή αξιόπιστης εταιρείας Ορκωτών Ελεγκτών, η οποία θα υποστηρίξει την αρμόδια Γενική Διεύθυνση και τα στελέχη του ΕΟΠΥΥ στις Οικονομικές Υπηρεσίες, ώστε να συνταχθούν και να δημοσιευτούν όλες οι Οικονομικές Καταστάσεις σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα που βρίσκονται σε εκκρεμότητα μέχρι την 31/12/2020.

Δέον να υπογραμμισθεί ότι η μη ύπαρξη ισολογισμού, παρά το γεγονός ότι αυτό προβλέπεται ρητά από το νόμο, δημιουργεί σοβαρά προβλήματα.

Για έναν Οργανισμό που διαχειρίζεται εισφορές επιχειρήσεων και εργαζομένων, η πλήρης και ακριβής καταγραφή των οικονομικών στοιχείων και μάλιστα με την εποπτεία αξιόπιστου οίκου Ορκωτών Ελεγκτών αποτελεί βασικό εχέγγυο διαφάνειας και αποτρέπει την άσκηση οιασδήποτε κακόπιστης κριτικής.

Για λόγους δε που άπτονται της χάραξης στρατηγικής για τον ΕΟΠΥΥ από τα μέλη της Διοίκησης, αλλά και για την Πολιτεία, επιβεβλημένη είναι η ακριβής καταγραφή της οικονομικής κατάστασης, ώστε οι αποφάσεις να λαμβάνονται σε ευκρινές τοπίο και επί τη βάσει πλήρων και εγκεκριμένων από Ελεγκτές οικονομικών στοιχείων.

Αλλαγή του ρόλου της ΥΠΕΔΥΦΚΑ και του τρόπου υλοποίησης του ελέγχου και εκκαθάρισης των δαπανών υγείας: Ο ρόλος και η φιλοσοφία της παραμένει στις περασμένες δεκαετίες και προ του ΕΟΠΥΥ και πολλές φορές γίνεται όργανο της εκάστοτε πολιτικής εξουσίας. Πόσες άραγε κρατικές υπηρεσίες με το ίδιο αντικείμενο θα συνεχίζουν το θεάρεστο έργο τους; Απαιτείται η εφαρμογή κανόνων ορθής κλινικής πρακτικής με εφαρμογή του real time στις νοσηλείες, όπως συμβαίνει στις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.

Υλοποίηση νέου Ενιαίου Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος και Ψηφιακού Μετασχηματισμού: Θα πρέπει να δρομολογηθούν οι απαραίτητες διαδικασίες για να αναβαθμιστούν και να ενοποιηθούν τα πληροφοριακά συστήματα που έχουν αναπτυχθεί σταδιακά από την ίδρυση του Οργανισμού. Υπολογίζεται ότι για τον εξοπλισμό και για λογισμικό βάσεων δεδομένων, λογισμικό εφαρμογών και την παροχή συναφών υπηρεσιών κ.ά. την περίοδο 2017 – 2019 έχουν δαπανηθεί περισσότερα από 24 εκατ. ευρώ. Οι υπηρεσίες οι οποίες παρέχονται στον Οργανισμό από τις συμβεβλημένες εταιρείες κοστολογούνται με 6.500 ευρώ τον εργατομήνα. Με το ½ του ποσού αυτού, θα μπορούσε ο Οργανισμός να προσλάβει ικανότατα στελέχη και να προσφέρουν πιο ολοκληρωμένες υπηρεσίες.

Εν όψει των παραπάνω, η προσφυγή στο outsourcing υπηρεσιών, που ήταν επιβεβλημένη στα πρώτα βήματα του Οργανισμού, ήλθε η ώρα να εγκαταλειφθεί. Ο Οργανισμός μπορεί πλέον να ανεξαρτητοποιηθεί πλήρως και να αναπτύξει τη δική του μονάδα μηχανοργάνωσης, αξιοποιώντας ορθολογικά τους πόρους του με γνώμονα τη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας. Προτείνεται, ειδικότερα, με την αρωγή ειδικής ομάδας που θα ορίσει το Υπουργείο Ψηφιακής Διακυβέρνησης (το οποίο έχει την ευθύνη για τον Ψηφιακό Μετασχηματισμό της χώρας) να εκπονηθεί μια πλήρης τεχνική μελέτη.

Ο Οργανισμός μπορεί πλέον να ανεξαρτητοποιηθεί πλήρως και να αναπτύξει τη δική του μονάδα μηχανοργάνωσης, αξιοποιώντας ορθολογικά τους πόρους του με γνώμονα τη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας και να εκμεταλλευθεί πλήρως την δυνατότητα για την ψηφιακή λειτουργία που του έχει δοθεί ήδη από το 2018, μέσω της νομοθεσίας (άρθρο 33 του Ν. 4549/2018). Επιτέλους, έχει φθάσει η ώρα να εφαρμοσθεί και στον ΕΟΠΥΥ η ίδια διαδικασία κατάθεσης των αναγκαίων παραστατικών των συμβεβλημένων παρόχων όπως και στο ΤΑΧIS και να πάψει η διαδικασία υπιοβολής χαρτιών, προς όφελος συγκεκριμένων συμφερόντων.

Κατά την εκτίμησή μου θα πρέπει να εξεταστούν 3 σενάρια:

1) Εκσυγχρονισμός και σταδιακή ενοποίηση των υφισταμένων συστημάτων με ευθύνη των αναδόχων που τα έχουν κατασκευάσει.

2) Δημιουργία μέσω διαγωνισμού ενός νέου κεντρικού συστήματος για όλες τις ανάγκες μας με δυνατότητες επέκτασης και πλήρη διαλειτουργικότητα με όλα τα συστήματα του δημοσίου & τα πληροφοριακά συστήματα των παρόχων μας (πχ Φαρμακεία) και συντήρηση του από τον ανάδοχο που θα το κατασκευάσει.

3) Δημιουργία μέσω διαγωνισμού ενός νέου κεντρικού συστήματος και συντήρηση & εξέλιξη του από την Διεύθυνση Πληροφορικής του οργανισμού μας, η οποία θα πρέπει να προσλάβει τους κατάλληλους μηχανικούς & αναλυτές. Στην περίπτωση αυτού του σεναρίου, ο Ανάδοχος του έργου θα έχει ως ευθύνη να εκπαιδεύσει πλήρως τα στελέχη της Διεύθυνση Πληροφορικής για να συνεχίσουν την υποστήριξη και εξέλιξη του συστήματος.

Χωρίς αυτές τις αναγκαίες τομές και μεταρρυθμίσεις, ο ΕΟΠΥΥ είναι πολύ αμφίβολο αν θα επιτύχει τους ιδρυτικούς του στόχους για την ορθολογική διαφανή διαχείριση των πόρων για την Υγεία. Η πανδημία ανέδειξε με ακόμη πιο έντονο τρόπο την ανάγκη σοβαρών μεταρρυθμίσεων για την αναβάθμιση του τομέα της Υγείας. Σε αυτό το πλαίσιο, οι αλλαγές στον ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να αποτελέσουν μια από τις πρώτες προτεραιότητες της κυβερνητικής πολιτικής.

*Οικονομολόγος, πρώην μέλος δ.σ. του ΕΟΠΥΥ