Πέθανε η 62χρονη που της έκαναν λάθος μετάγγιση στο Τζάνειο. Δεν μπόρεσε να μεταμοσχευτούν οι νεφροί της

 

 medlabnews.gr iatrikanea

Πέθανε χθες το βράδυ η 62χρονη γυναίκα που νοσηλευόταν στο Τζάνειο, μετά από τη λάθος μετάγγιση αίματος. Έγινε δωρεά των νεφρών και των κερατοειδών της.

Τα εγκεφαλικά τεστ στα οποία υποβλήθηκε το Σαββατοκύριακο, έδειξαν ότι είναι εγκεφαλικά νεκρή και ξεκίνησε η διαδικασία λήψης των μοσχευμάτων.

Υπενθυμίζεται ότι, το περιστατικό συνέβη το βράδυ της Τρίτης, 3 Ιουνίου, όταν ο νοσηλευτής «μπέρδεψε» δύο γυναίκες και έδωσε λάθος ομάδα αίματος στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η ασθενής να υποστεί πολλαπλά εγκεφαλικά επεισόδια.

Σύμφωνα με την αρχική ανακοίνωση του νοσοκομείου, «η ασθενής Κ.Χ. εισήχθη στο Νοσοκομείο μας στις 03-06-2025 λόγω αδυναμίας δεξιού άνω άκρου και αδυναμίας ορθοστάτησης. Η πρώτη αξονική εγκεφάλου ανέδειξε αιμορραγία στα βασικά γάγγλια αριστερά και αποφασίστηκε αρχικά συντηρητική αντιμετώπιση, οπότε και εισήχθη στη Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου. Κατά τις πρώτες πρωινές ώρες της 4ης-06-2025 της χορηγήθηκε εκ λάθους μία μονάδα αίματος που προοριζόταν για άλλον ασθενή, από ένα εκ των 3 ατόμων του νοσηλευτικού προσωπικού που βρίσκονταν στην βάρδια της κλινικής που νοσηλευόταν.

Η ασθενής δεν είχε καμία ένδειξη για μετάγγιση. Σύμφωνα με πληροφορίες, το λάθος προήλθε από σύγχυση του νοσηλευτή.

Ο νοσηλευτής έχει τεθεί σε υποχρεωτική αργία έως ότου διερευνηθεί το περιστατικό, ενώ σε βάρος του η εισαγγελία Πειραιά έχει σχηματίσει δικογραφία για πρόκληση βαριάς σωματικής βλάβης από αμέλεια.

Προς μεταμόσχευση κερατοειδής και νεφροί της 62χρονης γυναίκας

Σύμφωνα με πληροφορίες, τα μόνα υγιή όργανα ήταν δύο νεφροί κι ένας κερατοειδής, καθώς τα υπόλοιπα είχαν υποστεί πολλαπλούς θρόμβους από τη λάθος μετάγγιση αίματος όπου είχε υποβληθεί η άτυχη γυναίκα.

Σημειωτέον πως, η 62χρονη ήταν εγκεφαλικά νεκρή και η κατάσταση ήταν μη αναστρέψιμη από τις 2 Ιουλίου.

Τελικά δεν κατέστη δυνατή η μεταμόσχευση των νεφρών της 62χρονης που κατέληξε στο Τζάνειο μετά από μετάγγιση αίματος με λάθος ομάδα

Σύμφωνα με πληροφορίες, λόγω μικροβίου που αναπτύχθηκε και διαγνώστηκε την τελευταία στιγμή οι νεφροί δεν ήταν δυνατόν να μεταμοσχευτούν με ασφάλεια στους υποψήφιους λήπτες. Το γεγονός αυτό δεν αναιρεί την αξιοθαύμαστη πρόθεση των συγγενών να χαρίσουν ζωή σε ασθενείς συνανθρώπους μας.

Από την 62χρονη ελήφθησαν και οι κερατοειδείς. Αναμένεται να γίνουν εξετάσεις προκειμένου να διαπιστωθεί αν μπορούν να μεταμοσχευτούν.

Οκτώ οι αιτίες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση αίματος

Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για την υπόθεση, που είχε βγει προ ημερών, δεν παρέβλεπε τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε το λάθος.

Το πόρισμα έκανε λόγο για υπερκόπωση του προσωπικού και εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που, όπως σημειωνόταν, επιδεινώνουν τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά σφάλματα.

Συγκεκριμένα, αναφερόταν σε 8 σημεία στα οποία έγιναν λάθη, ενώ μεταξύ αυτών συγκαταλέγονταν, ο ανθρώπινος παράγοντας, η κόπωση και ο φόρτος εργασίας του προσωπικού, αλλά και η βλάβη στον εξοπλισμό που θα μπορούσε να διευκολύνει στην ταυτοποίηση.

Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά σε 8 αιτίες και συγκεκριμένα:

Ανθρώπινος παραγοντας

Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού

Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών

Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο

Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αιματος

Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης

Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών

Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας

Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις.