Τι τραύματα μπορεί να προκαλέσει το βλήμα από πυροβόλο όπλο; Πώς αντιμετωπίζει ο χειρουργός το διατιτραίνον τραύμα κοιλίας;

https://scholar.google.gr/citations?hl=el&user=x0_XklQAAAAJ

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., medlabnews.gr iatrikanea

Τα διατιτραίνοντα τραύματα κοιλίας, αν και λιγότερο συχνά από άλλες κακώσεις στην χώρα μας, αποτελούν σημαντικό πρόβλημα, λόγω της ιδιαιτερότητας του τραυματισμού (πιθανή κάκωση δύο ή περισσοτέρων οργάνων, δύο ή περισσοτέρων συστημάτων), της μικρής ηλικίας συνήθως των θυμάτων και της δυσκολίας αντιμετώπισής τους.

Τα τραύματα  αυτά αν και δεν είναι συχνά συνοδεύονται από αυξημένη θνητότητα και επιπλοκές και για το λόγο αυτό πρέπει να βρίσκονται πάντοτε μέσα στην διαγνωστική σκέψη και θεραπευτική προσέγγιση του χειρουργού. Το συχνότερο αίτιο τραύματος στομάχου σε ανοικτή κοιλιακή κάκωση είναι τα πυροβόλα όπλα (68%), ακολουθούν τα νύσσοντα και τέμνοντα όργανα (22%) και τα κυνηγητικά όπλα (6%). Στις κλειστές κακώσεις κοιλίας το συνηθέστερο αίτιο τραύματος στο στομάχι είναι τα τροχαία ατυχήματα (75%) και ακολουθούν οι πτώσεις και τραύματα από άμεση πλήξη. Ο συχνότερος μηχανισμός πρόκλησης τραύματος στο στομάχι σε κλειστή κοιλιακή κάκωση είναι η απότομη και μεγάλη αύξηση της ενδοαυλικής του πίεσης συνήθως μετά γεύμα (μηχανισμός κλειστής έλικας).

Τα διατιτραίνοντα τραύματα κοιλίας διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, στα τραύματα από αιχμηρά όργανα και στα τραύματα από πυροβόλα όπλα.

Τα τραύματα από αιχμηρά όργανα διακρίνονται σε τραύματα τομής, από όργανα που κόβουν (τέμνοντα) και σε τραύματα διάτρησης, από όργανα που τρυπούν (νύσσοντα). Τα τραύματα από αιχμηρά όργανα, σε αντιδιαστολή με τα θλαστικά, δεν παρουσιάζουν επιχείλια εκδορά και εκχύμωση, έχουν ομαλά χείλη  και ο διαχωρισμός των ιστών μέχρι βάθους είναι πλήρης. Τα τραύματα τομής χαρακτηρίζονται από σχετικά μεγάλο μήκος και μικρό βάθος και τα τραύματα διάτρησης από μεγάλο βάθος σε σχέση με το επιφανειακό μήκος.

Τα πυροβόλα όπλα διακρίνονται σε όπλα με ή χωρίς ραβδωτή κάνη. Τα βλήματα εκσφενδονίζονται από την δύναμη που εκλύεται από την εκτόνωση αερίων που παράγονται από την ανάφλεξη κάποιας εκρηκτικής ύλης και χαρακτηρίζονται από την μορφή, το σχήμα, την διάμετρο, το μήκος, το βάρος, το υλικό και τον τρόπο κατασκευής τους. Η ραβδωτή κάνη προσδίδει στα βλήματα την περιστροφική κίνηση η οποία είναι απαραίτητη για την εξουδετέρωση της αντίστασης του αέρα και την διατήρηση της σταθερής και ευθείας πορείας του βλήματος. Βλήματα χωρίς σκληρή επένδυση στην κορυφή τους ή με χαραγμένη κορυφή, παραμορφώνονται έντονα με την πρόσκρουσή τους και προκαλούν μεγαλύτερη βλάβη (αυξάνεται η επιφάνεια πρόσκρουσης), ενώ άλλα βλήματα θραύονται ή εκρήγνυνται μετά την πρόσκρουσή τους στους ιστούς.

Τα βλήματα κατά την είσοδό τους στους ιστούς παρασύρουν μόρια άλλων ουσιών, με αποτέλεσμα την διασπορά μικροβίων σε βάθος και την πρόκληση λοιμώξεων . Η εξακρίβωση της πύλης εισόδου και εξόδου του τραύματος είναι συχνά δύσκολη, ιδιαίτερα στην περίπτωση πολλών τραυμάτων από βλήματα. Ένα τραύμα από βλήμα μπορεί να χαρακτηρισθεί με βεβαιότητα ως πύλη εισόδου μόνο όταν υπάρχει ένα μοναδικό τραύμα ή ιστολογική επιβεβαίωση εγκαυμάτων από πυρίτιδα στους περιβάλλοντες ιστούς.

H έκταση της ιστικής βλάβης εξαρτάται από την ποσότητα και την ταχύτητα μεταφοράς της ενέργειας, από την επιφάνεια επί της οποίας εφαρμόζεται και από τις ελαστικές ιδιότητες των ιστών επί των οποίων επιδρά η ενέργεια.  

Τα όπλα διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με την αρχική τους ενέργεια:

1.   Μικρής ενέργειας: μαχαίρια, βλήματα ενεργοποιούμενα με τα χέρια.

2.   Μέσης ενέργειας: πυροβόλα χεριού (πιστόλια).

3.   Υψηλής ενέργειας: κυνηγετικά ή πολεμικά όπλα.

Η δίοδος του ξένου σώματος από τους ιστούς προκαλεί:

1. Διατομή και άμεση καταστροφή των ιστών με δημιουργία μιας μόνιμης κοιλότητας εύκολα ορατής (μόνιμη σπηλαιοποίηση).

2. Ακτινωτή συμπίεση και μετατόπιση των ιστών με δημιουργία μιας πρόσκαιρης κοιλότητας (προσωρινή σπηλαιοποίηση), η οποία μπορεί να είναι από πολύ μικρή (μαχαίρι), 5-6 φορές μεγαλύτερη από την διάμετρο του βλήματος (μέσης ενέργειας όπλα), έως 30 φορές μεγαλύτερη από την διάμετρο του βλήματος (υψηλής ενέργειας όπλα). Η διαφορά ανάμεσα στην προσωρινή και μόνιμη σπηλαιοποίηση, εξαρτάται από την ποσότητα του ελαστικού ιστού που επαναφέρει το όργανο στο αρχικό του σχήμα, μέγεθος και θέση και από τον βαθμό απορρόφησης της ενέργειας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε ανοικτές κοιλιακές κακώσεις με τραύμα στομάχου, αιματέμεση ή σημαντική  παρουσία αίματος στον ρινογαστρικό σωλήνα απαντάται σε συχνότητα 45% σε πυροβόλα όπλα και 37% σε νύσσοντα και τέμνοντα όργανα. Σε κοιλιακή κάκωση από πυροβόλο όπλο η επείγουσα λαπαροτομία είναι επιβεβλημένη. Οταν η κοιλιακή κάκωση προκαλείται από νύσσον και τέμνον όργανο και ο τραυματίας εμφανίζει σημεία περιτονίτιδας ή καταπληξίας ή αιματέμεση ή σημαντική παρουσία αίματος στον ρινογαστρικό σωλήνα απαιτείται επείγουσα λαπαροτομία. Οταν τα προηγούμενα απουσιάζουν και ο τραυματίας είναι σταθερός γίνεται τοπική διερεύνηση του τοιχωματικού κοιλιακού τραύματος. Αν το τοιχωματικό περιτόναιο είναι ακέραιο ακολουθεί παρακολούθηση. Σε αντίθετη περίπτωση διενεργείται περιτοναΐκη πλύση. Αν είναι θετική για αίμα ή γαστρικό περιεχόμενο ακολουθεί επείγουσα λαπαροτομία, ενώ επί αρνητικού αποτελέσματος  ο τραυματίας παρακολουθείται γιά ένα εικοσιτετράωρο.

Σε κλειστες κοιλιακές κακώσεις  η διάγνωση του τραύματος του στομάχου είναι δύσκολη. Αλλες κακώσεις απειλητικές γιά την ζωή του τραυματία αντιμετωπίζονται κατά προτεραιότητα και μία πιθανή ρήξη του στομάχου διαλάθει της προσοχής με αποτέλεσμα την καθυστέρηση στην αντιμετώπιση της, γεγονός που αυξάνει σημαντικά την θνητότητα και τις επιπλοκές. Σημεία περιτονίτιδας και καταπληξίας εμφανίζονται στο 42,8-80% των περιπτώσεων. Ιστορικό πρόσφατου γεύματος υπάρχει στο 27-76% των περιπτώσεων. Αιματέμεση ή παρουσία σημαντικής ποσότητας αίματος στον ρινογαστρικό σωλήνα παρατηρείται στο 28,5% αυτών των τραυματιών. Πνευμοπεριτόναιο σε απλές ακτινογραφίες κοιλίας και θώρακος δεν είναι σταθερό εύρημα ( 16-70% ). Σε ασαφείς κλινικές ενδείξεις εκτελείται περιτοναΐκή πλύση που συνήθως είναι θετική γιά αίμα ή γαστρικό περιεχόμενο και θέτει την διάγνωση. Ακτινογραφικός έλεγχος με γαστρογραφίνη ή CT κοιλίας σπάνια είναι αναγκαίες. Επί αμφιβολιών η ερευνητική λαπαροτομία θα δώσει την λύση.

Η άμεση χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, εκσπλάχνωση, περιτονίτιδα και αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Στους υπόλοιπους ασθενείς η ένδειξη της επείγουσας χειρουργικής επέμβασης τίθεται από τον κλινικοεργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Παρ’ όλα αυτά το ποσοστό των αρνητικών (μη αναγκαίων λαπαροτομιών) παραμένει υψηλό. Η επιδείνωση της κλινικής εικόνας και του εργαστηριακού ελέγχου πρέπει να οδηγεί στην πιθανότητα της χειρουργικής επέμβασης

Βιβλιογραφία

1.     Rosinberg Audr. MD, Livingstone Dav. MD: Standard of Care Conference: Penetrating Abdominal Trauma. February 2006.

2.     Τραύμα Κοιλίας. Στο American College of Surgeons ATLS Program for Doctors: Student Course Manual. 3^η Ελληνική  Έκδοση, Πάτρα 2004: 159-183.