Οξέα στεφανιαία σύνδρομα και συννοσηρότητες. Tα οξέα στεφανιαία αποτελούν τον σημερινό φονιά των πολιτισμένων κοινωνιών

επιμέλεια Κική Τσεκούρα, medlabnews.gr

Στα πλαίσια του 35ου Διεθνούς Καρδιολογικού Συνεδρίου που διοργανώνει η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία (Ε.Κ.Ε), ο Αντιπρόεδρος της EKE, κ. Στέφανος Φούσας, αναφέρθηκε στα

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα και συννοσηρότητες

Αν τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, με κύριο εκφραστή το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αποτελούν την κυριότερη αιτία θανάτου και έπονται τα τροχαία και συνολικά ο καρκίνος, όταν συνυπάρχουν και άλλες ασθένειες όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, προχωρημένη ηλικία, παχυσαρκία, καχεξία και κολπική μαρμαρυγή, τότε πραγματικά τα οξέα στεφανιαία αποτελούν τον σημερινό φονιά των πολιτισμένων κοινωνιών. 

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν σήμερα την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες και αναμένεται να γίνει το ίδιο και στις αναπτυσσόμενες χώρες μέχρι το 2020. Ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχει εξελιχθεί σε ένα εύχρηστο και λειτουργικό μέσο για την περιγραφή κάθε συμπτωματολογίας συμβατής με οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία. Τα τελευταία χρόνια, σημαντικές πρόοδοι έχουν σημειωθεί τόσο στη διάγνωση, όσο και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Η συνύπαρξη και άλλων παθήσεων όπως η αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (πίνακας 1).

Η αναιμία σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία) στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Επιπλέον, η αναιμία συνδέεται με περισσότερες συννοσηρότητες, όπως ο διαβήτης και η καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η αιτία της αναιμίας, ιδιαίτερα εάν αυτή οφείλεται σε μη φανερά αίτια. Η χρήση  των επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων (DES) πρέπει να είναι περιορισμένη λόγω της ανάγκης για μακροπρόθεσμη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Οι αιμορραγίες που σχετίζονται με την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και την νοσηρότητα και μακροπρόθεσμα. Η αρχική τιμή αιμοσφαιρίνης ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αιμορραγίας. Η αιμορραγία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα και πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες για να μειωθεί, όποτε είναι δυνατόν. Η αιτιολογία της αναιμίας στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται στην χρόνια φλεγμονή, στην νεφρική δυσλειτουργία, στην φαρμακευτική αγωγή, στην χαμηλή καρδιακή παροχή και στην υποθρεψία.   

Περίπου το 20-30% των ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχουν σακχαρώδη διαβήτη. Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν πιο εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση, μπορεί να παρουσιάσουν σιωπηλή ισχαιμία ή έμφραγμα μυοκαρδίου και έχουν χειρότερη πρόγνωση ακόμα και μετά από επαναγγείωση. Ο σακχαρώδης διαβήτης συνοδεύεται από διαταραχή του αιμοστατικού και ινωδολυτικού μηχανισμού, από αυξημένο μεταβολισμό των ελεύθερων λιπαρών οξέων και από αυτόνομη νευροπάθεια και μυοκαρδιοπάθεια. Οι διαβητικοί είναι ασθενείς υψηλού κινδύνου, και ως εκ τούτου απαιτούν επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις καθώς και επεμβατική αντιμετώπιση. Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με αγγειοπλαστική σε διαβητικούς ασθενείς. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες αφορούν ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και δεν είναι σαφές κατά πόσον τα δεδομένα αυτά μπορούν να επεκταθούν σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα.

Νεφρική δυσλειτουργία είναι παρούσα σε 30-40% των ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και μείζονος αιμορραγίας. Οι ασθενείς με ΧΝΑ πιο συχνά παρουσιάζονται με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και χωρίς τυπικό στηθαγχικό πόνο. Οι ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ΧΝΑ συχνά δε λαμβάνουν αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες. Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ΧΝΑ συχνά υποεκπροσωπούνται στις κλινικές μελέτες, δεν υπάρχει κανένας ιδιαίτερος λόγος να μη θεραπεύονται όπως και οι ασθενείς χωρίς νεφρική δυσλειτουργία. Ωστόσο, χρειάζεται προσοχή στη χρήση των αντιθρομβωτικών φαρμάκων και τροποποίηση της δοσολογίας τους ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία.        

  Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια από τις πιο συχνές και θανατηφόρες επιπλοκές των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη θνησιμότητας. Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς και συνδέεται με χειρότερη πρόγνωση, είτε παρουσιαζόμενη κατά την εισαγωγή, είτε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Στους ασθενείς που παρουσιάζονται με καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς πόνο στο στήθος, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι δύσκολο να διαγνωσθεί λόγω της αύξησης της τροπονίνης που σχετίζεται με την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτούς τους ασθενείς πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει η διαφοροδιάγνωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας από το NSTEMI που επιπλέκεται με καρδιακή ανεπάρκεια και απαιτείται στεφανιογραφία. Ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και καρδιακή ανεπάρκεια λιγότερο συχνά λαμβάνουν την καθιερωμένη αγωγή (φαρμακευτική και επεμβατική). Οι ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια έχουν ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών και οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε πολλούς παράγοντες, με απαραίτητη προϋπόθεση την ύπαρξη βιωσιμότητας.  

Η ηλικία είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς  παράγοντες κινδύνου για οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Ο όρος ηλικιωμένοι χρησιμοποιείται αυθαίρετα για να περιγράψει διαφορετικές ηλικιακές ομάδες. Παρά το γεγονός ότι  τα 65 χρόνια είναι το όριο, με τη γήρανση του πληθυσμού ηλικιωμένοι θεωρούνται οι ασθενείς > 75 ή ακόμα και >80 χρονών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι  λιγότερο πιθανό να υποβληθούν σε επεμβατική αντιμετώπιση μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, λοιμώξεις και νεφρική ανεπάρκεια. Η κλινική παρουσίαση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στους ηλικιωμένους είναι συχνά άτυπη με κυρίαρχο σύμπτωμα τη δύσπνοια αλλά μπορεί επίσης να εκδηλωθούν με συγκοπή, κακουχία και σύγχυση. Οι ασθενείς ηλικίας >75 έτη έχουν τουλάχιστον διπλάσιο ποσοστό θνησιμότητας από εκείνους κάτω των 75 ετών. Η επαναιμάτωση  είναι αποτελεσματικότερη από την φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιμάτωσης βασίζεται στην διαθεσιμότητα, τα συμπτώματα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη. Οι αποφάσεις σχετικά με το πώς να διαχειρίζονται οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα πρέπει να βασίζονται σε συνεκτίμηση του οφέλους, του κινδύνου αιμορραγίας, του προσδόκιμου επιβίωσης, των συννοσηροτήτων, της ποιότητα ζωής και  της επιθυμίας του ασθενούς. 

Το χαμηλό σωματικό βάρος σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου και ιδιαίτερα  αιμορραγίας, η οποία συχνά οφείλεται σε ακατάλληλη δοσολογία αντιθρομβωτικών φαρμάκων. Φυσιολογικά επίπεδα κρεατινίνης σε ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος μπορεί να υποκρύπτουν νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τοξικότητας ή παρενεργειών των φαρμάκων με νεφρική κάθαρση. Αν και η παχυσαρκία σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου στον πληθυσμό, οι παχύσαρκοι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST παρουσιάζουν μικρότερη θνητότητα στο έτος και χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο (obesity paradox). Οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν περισσότερους παράγοντες κινδύνου, αλλά είναι νεότεροι. Σε γενικές γραμμές αυτοί οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να λάβουν αγωγή με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει και το καλύτερο αποτέλεσμα.

Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα κολπική μαρμαρυγή, το σημαντικότερο πρόβλημα που δημιουργείται είναι η ανάγκη τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής και η επιλογή της καταλληλότερης ενδοπρόθεσης. Επομένως, μεγάλη προσοχή απαιτείται σε αυτή την κατηγορία των ασθενών και πρέπει να σταθμίζεται το όφελος και ο κίνδυνος αιμορραγίας.

  Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Οι ασθενείς με συννοσηρότητες υποαντιπροσωπεύονται στις μελέτες και συχνά υποθεραπεύονται. Η ύπαρξη συνοδών νοσημάτων επηρεάζει την πρόγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές. Είναι απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής προς όφελος του ασθενούς.      

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hamm, C.W., et al., ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.

2. Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012. 33(20): p. 2569-619.

3. Alexander, K.P., et al., Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA, 2005. 294(24): p. 3108-16.

4. Bueno, H., et al., Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2005. 26(17): p. 1705-11.

5. Avezum, A., et al., Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J, 2005. 149(1): p. 67-73.

6. O'Meara, E., et al., Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation, 2006. 113(7): p. 986-94.

7. Suh, J.W., et al., Impact of in-hospital major bleeding on late clinical outcomes after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial. J Am Coll Cardiol, 2011. 58(17): p. 1750-6.

8. Pearte, C.A., et al., Characteristics and baseline clinical predictors of future fatal versus nonfatal coronary heart disease events in older adults: the Cardiovascular Health Study. Circulation, 2006. 113(18): p. 2177-85.

9. Langston, R.D., et al., Renal insufficiency and anemia are independent risk factors for death among patients with acute myocardial infarction. Kidney Int, 2003. 64(4): p. 1398-405.

10. McCullough, P.A., Why is chronic kidney disease the "spoiler" for cardiovascular outcomes? J Am Coll Cardiol, 2003. 41(5): p. 725-8.

ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΓΡ. ΦΟΥΣΑΣ MD, FESC, FACC

Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής

Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά