Δημόπουλος: Η χορήγηση πλάσματος από θεραπευμένους από τον κοροναϊό σε βαριά ασθενείς

Όλα όσα προβλέπει το πρωτόκολλο για την πολυκεντρική μελέτη φάσης 2, που αφορά στη χορήγηση πλάσματος ιαθέντων από τη νόσο COVID-19, σε σοβαρά νοσούντες, και η οποία ξεκινά σε έξι ελληνικά νοσοκομεία, αποκαλύπτει σε συνέντευξη του στο ΑΠΕ-ΜΠΕ, ο κύριος ερευνητής της μελέτης καθηγητής Θεραπευτικής- Ογκολογίας- Αιματολογίας, και πρύτανης του ΕΚΠΑ, Θάνος Δημόπουλος.

Το τελικό πρωτόκολλο, όπως λέει, έχει ήδη εγκριθεί, από την Επιτροπή Αντιμετώπισης Έκτακτων Συμβάντων Δημόσιας Υγείας από Λοιμογόνους Παράγοντες του υπουργείου Υγείας (10 Απριλίου) και από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα» (15 Απριλίου). «Μένει τώρα η έγκριση από τα Επιστημονικά Συμβούλια και των υπόλοιπων εμπλεκόμενων νοσηλευτικών ιδρυμάτων, η οποία αναμένεται να δοθεί τις αμέσως επόμενες μέρες, προκειμένου να ξεκινήσει η μελέτη».

Με δεδομένη την υψηλή μεταδοτικότητα της νόσου και την υψηλή θνητότητα των ευπαθών ομάδων, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη, λέει ο καθηγητής, για άμεσα διαθέσιμες θεραπείες. «Η εν λόγω μέθοδος κινείται προς αυτή την κατεύθυνση, εφόσον ένας σημαντικός αριθμός ατόμων έχει αναρρώσει και μπορεί να χρησιμεύσει ως δότης πλάσματος, το οποίο περιέχει αντισώματα έναντι του SARS-Co-V2». Το πρωταρχικό στοιχείο που θα καθορίσει την επιτυχία αυτής της προσέγγισης, είναι η επιβίωση των ασθενών στις τρεις εβδομάδες, στον ένα μήνα, και στους δύο μήνες από την ένταξη στη μελέτη, η οποία θα αρχίσει σε ένα δείγμα τουλάχιστον 60 ασθενών, και θα διαρκέσει 20 μήνες, αναφέρει ο κ Δημόπουλος. Τονίζει παράλληλα το σημαντικο ρόλο που θα παίξουν στη μελέτη, το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας, το Ινστιτούτο Παστέρ, αλλά και ο καθηγητής Γ. Παυλάκης από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (NCI) των ΗΠΑ.

«Το πλάσμα θα συλλεχθεί με πλασμαφαίρεση, στοχεύοντας σε όγκο 600-700 ml ανά συνεδρία αφαίρεσης. Ο όγκος που συλλέγεται μετά από μια πλασμαφαίρεση θα χωριστεί σε 3 θεραπευτικές μονάδες όγκου 200-233 ml. Κάθε ασθενής λαμβάνει συνολικά 3 μονάδες διαδοχικά, με απόσταση δύο ημερών μεταξύ τους. Επομένως, η αναλογία είναι ένας δότης ανά έναν ασθενή. Ωστόσο, πολλαπλές συνεδρίες αφαίρεσης ανά δότη είναι εφικτές, και άρα ένας δότης μπορεί να παρέχει πλάσμα για παραπάνω από έναν ασθενή».

Αρκετές μελέτες λέει ο κ. Δημόπουλος έχουν δείξει ότι η έγχυση πλάσματος από αναρρώσαντες σε νοσούντες οδήγησε σε μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο και μείωση της θνητότητας από την περίοδο της Ισπανικής Γρίπης το 1918, έως και τη σύγχρονη εποχή στις επιδημίες Sars και Mers, αλλά και στη πανδημία της influenza A H1N1 το 2009. Παρόμοιες μελέτες πάντως αυτή τη στιγμή γίνονται σε πολλές χώρες, όπως στις ΗΠΑ, τη Γερμανία, την Ιταλία, την Κίνα και αλλού.

Ακολουθεί ολόκληρη η συνέντευξη που παραχώρησε ο πρύτανης του ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος στο ΑΠΕ-ΜΠΕ και στη δημοσιογράφο Τάνια Η. Μαντουβάλου

Ερ: Σε ποια νοσοκομεία θα γίνει η κλινική μελέτη;

Απ: Το πρωτόκολλο της μελέτης που δημιουργήθηκε με την επιστημονική συμβολή των συναδέλφων του ΕΚΠΑ Βασιλικής Παππά και Μαριάννας Πολίτου και υπό την καθοδήγηση του ΕΟΔΥ (Γ. Παναγιωτακόπουλος) θα πραγματοποιηθεί στα παρακάτω νοσοκομεία (με τους αντίστοιχους ερευνητές)

Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» (Β. Παππά, Α. Αντωνιάδου, Α. Αρμαγανίδης, Α. Μπάμιας, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Τσαντές, Σ. Τσιόδρας)

Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ο Ευαγγελισμός» (Σ. Ζακυνθινός, Α. Κοτανίδου, Μ. Παγώνη, Σ. Σαριδάκης)

Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (Χ. Γώγος)

Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» (Ν. Κουλούρης, Α. Κουτσούκου, Α. Πεφάνης)

Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Αλεξάνδρα» (Μ.Α. Δημόπουλος, Ε. Τέρπος, Χ. Ματσούκα)

Αντικαρκινικό Ογκολογικο Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Αγιος Σάββας» (Ε. Γρουζή)

Θα πρέπει να τονιστεί εδώ ο σημαντικός ρόλος του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας (Κ. Σταμούλης) που θα διακινεί τις μονάδες πλάσματος που θα λαμβάνονται από τους δότες και του Ινστιτούτου Παστέρ (Α. Μεντής) που θα αναλάβει την ανίχνευση των IgG αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη. Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί και στη συμμετοχή του καθηγητή Γ. Παυλάκη από το NCI των ΗΠΑ, που θα υποστηρίξει ενεργά την ανίχνευση ειδικών εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη.

Ερ:Πόσοι ασθενείς θα συμπεριληφθούν στη μελέτη;

Απ: Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον 60 ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 θα συμπεριληφθούν στη μελέτη.

Ερ:Με τι ένδειξη λαμβάνεται το αίμα από τον ιαθέντα. Πόσες μέρες πρέπει να έχουν περάσει απο την ίαση του και πως υπολογίζεται αυτό;

Απ:Είναι απαραίτητο να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια για την ένταξη ενόςδότη στη μελέτη: δύο αρνητικά αποτελέσματα με την τεχνική PCR για SARS-CoV-2 (ρινικό και / ή φαρυγγικό επίχρισμα). Μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων μετά την πλήρη ανάρρωση από λοίμωξη με SARS-CoV-2 και ανοσοαπόκριση με την ανίχνευση IgG αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη.

Ερ:Σε ποιους ασθενείς απευθύνεται;

Απ: Σε ασθενείς με αναπνευστική δυσχέρεια που δεν χρειάζονται ακόμη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αλλά είναι αυξημένου κινδύνου να αναπτύξουν ARDS (σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας) και σε ασθενεις που απαιτούν νοσηλεία σε ΜΕΘ με ή χωρίς μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Τα βασικά κριτήρια ένταξης ασθενών για να συμπεριληφθούν στη συγκεκριμένη μελέτη περιλαμβάνουν: επιβεβαιωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, έναρξη συμπτωμάτων όχι για περισσότερο από 12 ημέρες από την ένταξη στη μελέτη, και σοβαρή μορφή της νόσου που μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή (αναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό σοκ, ανεπάρκεια πολλών οργάνων)

Ερ:Πρόκειται για προσωρινή θεραπεία, μέχρι να βρεθεί κάποιο εμβόλιο ή κάποια άλλη θεραπεία;

Απ: Η θεραπεία αποσκοπεί στην υποστήριξη ασθενών με σοβαρή νόσο COVID-19. Δεν έχει σκοπό να υποκαταστήσει το εμβόλιο ή κάποια άλλη ειδική θεραπευτική αγωγή. Ευελπιστούμε ότι όσο νέες θεραπείες γίνονται διαθέσιμες και ειδικά όταν το εμβόλιο θα γίνει διαθέσιμο για το ευρύ κοινό, τόσο λιγότεροι θα είναι οι ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19.

Ερ:Τι προβλέπει το πρωτόκολλο για την χορήγηση πλάσματος και πόσα άτομα μπορούν να θεραπευθούν από το πλάσμα ενός ατόμου;

Απ: Το πλάσμα θα συλλεχθεί με πλασμαφαίρεση, στοχεύοντας σε όγκο 600-700 ml ανά συνεδρία αφαίρεσης. Ο όγκος που συλλέγεται μετά από μια πλασμαφαίρεση θα χωριστεί σε 3 θεραπευτικές μονάδες όγκου 200-233 ml. Κάθε ασθενής λαμβάνει συνολικά 3 μονάδες διαδοχικά με απόσταση δύο ημερών μεταξύ τους. Επομένως, η αναλογία είναι ένας δότης ανά έναν ασθενή. Ωστόσο, πολλαπλές συνεδρίες αφαίρεσης ανά δότη είναι εφικτές, και άρα ένας δότης μπορεί να παρέχει πλάσμα για παραπάνω από έναν ασθενή.

Ερ:Πόσο διαρκεί η αποτελεσματικότητα της μεθόδου; Η ποσότητα αντισωμάτων ενδέχεται να σχετίζεται με την αποτελεσματικότητα;

Απ:Η χορήγηση άνοσου ορού δεν αποσκοπεί στην επίτευξη μακροχρόνιας ανοσίας στον ασθενή. Θα χρησιμοποιηθεί σε βαρέως πάσχοντες ώστε να διαπιστωθεί το όφελος σε αυτή τη φάση της νόσου. Μακρόχρονη ανοσιακή απάντηση του οργανισμού επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό. Το εάν η ποσότητα ή/και η ποιότητα των αντισωμάτων που χορηγούνται σχετίζεται με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου αποτελεί ερώτημα το οποίο θα διερευνηθεί στο πλαίσιο της μελέτης μας.

Ερ:Η μέθοδος έχει ήδη χρησιμοποιηθεί σε ασθένειες όπως πνευμονία, πολιομυελίτιδα, ιλαρά, παρωτίτιδα, SARS, ΜERS, διφθερίτιδα, στον αιμορραγικό πυρετό της Αργεντινής, αλλά και στην Ισπανική Γρίπη του 1918. Έχετε δεδομένα από τα οποία να γνωρίζετε πως λειτούργησε στο παρελθόν έτσι ώστε να την δοκιμάζετε τώρα για τον νέο κορονοϊό;

Απ: Η χορήγηση πλάσματος από ασθενείς οι οποίοι ανέρρωσαν από το σύνδρομο σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας (SARS) χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε βαρέως πάσχοντες από τη νόσο που εμφάνιζαν επιδείνωση της κλινικής εικόνας παρά την χορήγηση υψηλών δόσεων μεθυλοπρεδνιζολόνης. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η έγχυση πλάσματος από αναρρώσαντες ασθενείς οδήγησε σε μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο και μείωση της θνητότητας. Κατά την διάρκεια της επιδημίας με τον ιό Ebola το 2014, o ΠΟΥ υιοθέτησε την πρακτική χορήγησης πλάσματος από αναρρώσαντες με τη μορφή της εμπειρικής θεραπείας κατά την διάρκεια της έξαρσης της νόσου. Το 2015 εκπονήθηκε πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση του κορονοϊού του Αναπνευστικού Συνδρόμου της Μέσης Ανατολής (MERS-CoV) που περιελάμβανε την χρήση πλάσματος από αναρρώσαντες. Στην πανδημία του 2009 της influenza A H1N1 προοπτική μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση πλάσματος που ελήφθη με πλασμαφαίρεση από αναρρώσαντες δότες, είχε ως αποτέλεσμα, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, σημαντική μείωση της θνητότητας ασθενών με βαριά μορφή της νόσου, που είχαν εισαχθεί σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Επιπλέον στη μελέτη φάνηκε ότι το φορτίο του ιού ήταν σημαντικά μικρότερο μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με έγχυση πλάσματος αναρρωσάντων ασθενών. Tα θετικά αυτά αποτελέσματα έχουν επιβεβαιωθεί και από μετα-αναλύσεις. Επίσης μία άλλη μετα-ανάλυση που περιέλαβε 8 μελέτες με 1703 ασθενείς που έπασχαν από την Ισπανική γρίπη του 1918 και οι οποίοι έλαβαν παράγωγα αίματος από αναρρώσαντες ασθενείς έδειξε συνολική απόλυτη μείωση της θνητότητας κατά 20%.

Ερ:Τι περιμένετε από αυτή την τεχνική και πότε θα έχετε τις πρώτες ενδείξεις αν λειτουργεί;

Απ: Με δεδομένη την υψηλή μεταδοτικότητα της νόσου και την υψηλή θνητότητα των ευπαθών ομάδων, υπάρχει επιτακτική ανάγκη για άμεσα διαθέσιμες θεραπείες. Και η εν λόγω μέθοδος κινείται προς αυτή την κατεύθυνση, εφόσον ένας σημαντικός αριθμός ατόμων έχει αναρρώσει και μπορεί να χρησιμεύσει ως δότης πλάσματος, που περιέχει αντισώματα έναντι του SARS-Co-V2. Το πρωταρχικό στοιχείο που θα καθορίσει την επιτυχία αυτής της προσέγγισης, δηλαδή το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης, είναι η επιβίωση των ασθενών στις τρεις εβδομάδες, στον ένα μήνα και στους δύο μήνες από την ένταξη στη μελέτη. Επιπλέον στοιχεία που θα αξιολογηθούν για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της μεθόδου, περιλαμβάνουν την ύφεση των συμπτωμάτων, τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση πλάσματος, τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τη διάρκεια παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), τη διάρκεια αναπνευστικής υποστήριξης, το χρόνο μέχρι την αρνητικοποίηση της PCR για τον ιό SARS-CoV-2 σε ρινικό/φαρυγγικό επίχρισμα, την προγνωστική αξία των συννοσηρότητων και των δεικτών φλεγμονής σε σχέση με τη θνησιμότητα, τη δυνατότητα συλλογής μονάδων πλάσματος από δότες που ανέκαμψαν από λοίμωξη με SARS-CoV-2 , την κινητική των αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στον ορό των ασθενών, τον τίτλο αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στις μεταγγιζόμενες μονάδες πλάσματος, την πορεία του τίτλου των αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στους ασθενείς πριν και μετά την μετάγγιση πλάσματος.

Ερ:Πρόκειται για μία φθηνή τεχνική λόγω του ότι γίνεται από το αίμα μας;

Απ: Αποτελεί μια σχετικά φθηνή τεχνική για την υποστήριξη βαρέως πασχόντων ασθενών. Το σημαντικότερο κόστος το έχουν τα φίλτρα πλασμαφαίρεσης που υπολογίζεται στα 170 με 200 ευρώ. Οι υποδομές και τα υλικά είναι διαθέσιμα στα νοσοκομεία της χώρας μας.

Ερ:Ποιός χρηματοδοτεί τη μελέτη;

Απ: Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία (ΕΑΕ) και το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ) αποτελούν τους χορηγούς της μελέτης.

Ερ:Θα λέγατε ότι ο νέος κορονοϊός μοιάζει με τον ιό του AIDS;

Απ: Οι κορονοιοί αποτελούν διαφορετική κατηγορία ιών σε σύγκριση με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) με διαφορετικά χαρακτηριστικά όσον αφορά στην επιδημιολογία, τη βιολογική συμπεριφορά, την παθογένεια και την πορεία της νόσου AIDS. Ωστόσο, μπορούμε να σημειώσουμε τρεις κύριους παράγοντες ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά της αντιδρασης μας, που είναι κοινοί τόσο στο AIDS όσο και στη λοίμωξη COVID-19: α) Ανάγκη για συνεχή επιτήρηση, επαγρύπνηση και ταχεία δράση με βάση τα νέα δεδομένα που διαρκώς αναδύονται, β) Συνειδητοποίηση τόσο από τις αρχές όσο και από το γενικό πληθυσμό ότι η νόσος πλήττει όλες τις ηλικίες και τα φύλα, και γ) Η επένδυση στην έρευνα και στη δημόσια υγεία είναι αποτελεσματική

Τάνια Η. Μαντουβάλου
ΑΠΕ-ΜΠΕ