Πότε η αρτηριακή υπέρταση σχετίζεται με βαριά νόσηση από κοροναϊό; Τι πρέπει να κάνουν οι υπερτασικοί;

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ COVID-19

Είναι γνωστό ότι η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, αποτελεί μια από τις συχνότερες νόσους από την οποία πάσχει  το 30-45% του γενικού πληθυσμού παγκοσμίως. Επιπλέον του καθοριστικού ρόλου της υπέρτασης στην εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσημάτων, η πανδημία από τον ιό COVID-19 έφερε στο προσκήνιο μία νέα πιθανή συσχέτιση μεταξύ της αρτηριακής υπέρτασης και της λοίμωξης από τον ιό COVID-19. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ευστάθιος Μανιός, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος, ανασκόπησαν τη βιβλιογραφία σχετικά με το θέμα αυτό.

Επιδημιολογικές μελέτες από την Κίνα έδειξαν ότι η αρτηριακή υπέρταση αποτελούσε την πιο συχνή συν-νοσηρότητα (30-50%) σε ασθενείς που νόσησαν βαριά ή απεβίωσαν από λοίμωξη με COVID-19, ακολουθούμενη από άλλα νοσήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης και στεφανιαία νόσος.  Ωστόσο, πρέπει να αναφερθεί ότι στις μελέτες αυτές συμμετείχαν πολύ ασθενείς  ηλικίας άνω των 60 ετών και είναι γνωστό ότι η αρτηριακή υπέρταση είναι πολύ συχνότερη σε άτομα αυτής της ηλικίας. Επομένως, η συσχέτιση μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης και COVID-19 πιθανά οφείλεται σε παράγοντες όπως η μεγαλύτερη ηλικία και η ύπαρξη και άλλων συν-νοσηροτήτων (δηλαδή υποκείμενων νοσημάτων) στους πάσχοντες από COVID-19, παρά σε αυτή καθ’ αυτή την επιρρέπεια των υπερτασικών ως προς την μόλυνση και την κακή έκβαση από τη λοίμωξη.

Ένας επιπλέον λόγος που η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης θεωρήθηκε ως ένας πιθανός επιβαρυντικός παράγοντας για κακή έκβαση  κατά την λοίμωξη με COVID-19 αφορά και δεδομένα που προέρχονται από μελέτες κατά την περίοδο της επιδημίας του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (SARS), το 2005. Τότε οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι ο κορωνοϊός που προκαλεί το SARS, ο οποίος είναι συγγενικός του  ιού SARS-CoV-2 που προκαλεί την νόσο COVID-19, χρησιμοποιεί το ένζυμο ACE2 που βρίσκεται  στις κυτταρικές μεμβράνες (στην επιφάνεια δηλαδή) κυψελιδικών κυττάρων του πνεύμονα, για να εισέλθει μέσα στα κύτταρα και ότι ο SARS επίσης ελάττωσε τα επίπεδα του ενζύμου  ACE2. 

Υπό κανονικές συνθήκες, το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (ACE) μετατρέπει την αγγειοτενσίνη I σε αγγειοτενσίνη II, η οποία είναι ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας. Αυτή η δράση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης μπλοκάρεται από τους ανταγωνιστές του ενζύμου που χρησιμοποιούνται για την θεραπεία της υπέρτασης (αΜΕΑ - ACE inhibitors) ενώ οι νεότεροι αποκλειστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ- ARBs) εμποδίζουν απευθείας τη δράση της αγγειοτενσίνης II. Μελέτες έχουν δείξει ότι μια συγγενική μορφή του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE), το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης 2 (ACE2) δρα  αντίθετα προς την ACE διασπώντας την αγγειοτενσίνη II (δηλαδή διασπά το προϊόν της ACE). Το ένζυμο αυτό (ACE2) υπάρχει σε πολλούς διαφορετικούς ιστούς στο σώμα και φαίνεται να έχει προστατευτικό ρόλο, βελτιώνοντας τα συμπτώματα οξείας πνευμονικής βλάβης που προκύπτουν σε  ιογενείς λοιμώξεις. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο ιός SARS-CoV-2 χρησιμοποιεί και αυτός το ένζυμο ACE2 ούτως ώστε να εισέλθει μέσα στα κύτταρα του πνεύμονα αλλά και πιθανώς των άλλων ιστών που τον εκφράζουν (όπως πχ. καρδιά, γαστρεντερικό σύστημα και νεφρός). Όταν ο ιός εισέλθει μέσα στα κύτταρα πολλαπλασιάζεται, καταστρέφοντας τα κύτταρα και ενεργοποιώντας τους μηχανισμούς της φλεγμονής.  

Έτσι, διατυπώθηκε η άποψη ότι φάρμακα για την αρτηριακή υπέρταση όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ), τα οποία αποτελούν την βάση της σύγχρονης αντιϋπερτασικής αγωγής σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, ίσως αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της λοίμωξης ή σοβαρών επιπλοκών.  Οι πρόσφατες ανησυχίες σχετικά με την χρήση αυτών των φαρμάκων προέκυψαν από εργασίες που έδειχναν ότι η ενδοφλέβια έγχυση και των δύο τύπων αντιυπερτασικών, οδηγεί σε αύξηση της ποσότητας του ενζύμου ACE στον πνεύμονα και την καρδιά (Ferrario CM et al. Circulation 2005). Με βάση αυτά τα δεδομένα,  υπήρξε η θεωρητική ανησυχία ότι ίσως αυξάνεται η πιθανότητα οι ασθενείς που λαμβάνουν κάποιο από αυτούς τους τύπους φαρμάκων να εμφανίσουν την λοίμωξη ή να παρουσιάσουν πιο σοβαρές επιπλοκές  από COVID-19. Ωστόσο, η θεωρία αυτή δεν υποστηρίζεται από πειστικά επιστημονικά δεδομένα. Αντίθετα, μελέτες σε ζωικά μοντέλα έχουν δείξει ότι ενδεχομένως η αυξημένη συγκέντρωση του ενζύμου ACE-2 στον πνεύμονα να έχει προστατευτική δράση. 

Σε μια προσπάθεια να εκτιμηθεί η βαρύτητα  αυτών των πιθανών ανησυχιών, μια πρόσφατη αναδρομική ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό JAMA Cardiology, έδειξε ότι αυτοί οι θεωρητικοί κίνδυνοι σε ασθενείς που λαμβάνουν είτε αΜΕΑ είτε ΑΥΑ είναι αβάσιμοι. Η μελέτη αυτή, που προέρχεται από από την Κίνα, έδειξε ότι σε 1178 ασθενείς νοσηλευόμενους με λοίμωξη από COVID-19, η λήψη αΜΕΑ ή ΑΥΑ δεν σχετιζόταν με μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου ή με χειρότερη κατάληξη των ασθενών συγκριτικά με άλλες θεραπείες για την αρτηριακή υπέρταση. Πιο συγκεκριμένα 362 (30.7%) άρρωστοι  λάμβαναν  αντι-υπερτασικά εκ των οποίων οι  189 (52.2%) λάμβαναν είτε αΜΕΑ είτε ΑΥΑ. Σε σύγκριση με εκείνους που δεν λάμβαναν αΜΕΑ/ΑΥΑ  δεν υπήρχαν διαφορές στα εργαστηριακά ευρήματα εκτός από το υψηλότερο επίπεδο αλκαλικής φωσφατάσης που παρατηρήθηκε σε εκείνους που ΔΕΝ λάμβαναν αΜΕΑ ή ΑΥΑ. Όταν οι συγγραφείς συνέκριναν τόσο τη σοβαρότητα της νόσου όσο και την επιβίωση, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αΜΕΑ ή ΑΥΑ και εκείνων που δεν είχαν λάβει αυτά τα φάρμακα. Η θνησιμότητα στους  ασθενείς με υπέρταση που χρειάστηκαν νοσηλεία ήταν 21.3%, ποσοστό υψηλότερο από εκείνο των ασθενών χωρίς υπέρταση (6,5%). Το ποσοστό των ασθενών με υπέρταση που λάμβανα  αΜΕΑ ή ΑΥΑ δεν διέφερε μεταξύ εκείνων με σοβαρή και λιγότερο σοβαρή λοίμωξη (32.9% έναντι 30.7%, p = 0.645) ούτε διέφερε μεταξύ επιζώντων και όσων κατέληξαν (33% έναντι 27.3%, p = 0.34). Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και όταν τα δεδομένα αναλύθηκαν για ασθενείς που έλαβαν αΜΕΑ και για αυτούς που έλαβαν ΑΥΑ. Δεν υπήρχε επίσης διαφορά στις συννοσηρότητες που σχετίζονται με την υπέρταση ή τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αΜΕΑ ή ΑΥΑ έναντι άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Έτσι οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η υπέρταση αυτή καθεαυτή παραμένει ένας σημαντικός παράγοντας που αυξάνει την θνησιμότητα και δεν σχετίζεται  με τον τύπο του αντιυπερτασικού που χρησιμοποιείται.

Επιπλέον, μία πρόσφατη ανασκόπηση της ομάδας εργασίας για τον COVID-19 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης υποστηρίζει ότι η θεραπεία με αΜΕΑ ή ΑΥΑ δεν αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης από COVID-19 και δεν θα πρέπει να διακόπτεται χωρίς σοβαρή αιτία κατά την περίοδο τη πανδημίας. 

Λαμβάνοντας  υπόψη την ανησυχία και ανασφάλεια που προκαλούν τα δημοσιεύματα για τη σχέση αρτηριακής υπέρτασης και COVID-19 σε ιατρούς και ασθενείς, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης δημοσίευσε τη επίσημη θέση της:

1. Δεν υπάρχει καθαρή απόδειξη ότι η υπέρταση αυτή καθ’ εαυτή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από COVID-19. Επομένως, οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να εφαρμόζουν τις ίδιες προφυλάξεις με άτομα της ίδιας ηλικίας και του ίδιου προφίλ συν-νοσηροτήτων 

2. Σε υπερτασικούς ασθενείς αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη από COVID-19 ή με λοίμωξη από COVID-19, η θεραπεία με αΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζεται σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης (2018). 

3. Τα υπάρχοντα διαθέσιμα δεδομένα δεν υποστηρίζουν διαφορετική χρήση των αΜΕΑ ή ΑΥΑ σε ασθενείς με λοίμωξη από COVID-19. 

4. Σε ασθενείς με λοίμωξη από COVID-19 και σοβαρή συμπτωματολογία, σήψη ή αιμοδυναμική αστάθεια η χορήγηση αΜΕΑ ή ΑΥΑ ή άλλων αντιϋπερτασικών φαρμάκων πρέπει να εξατομικεύεται. 

5. Περαιτέρω έρευνα για την επίδραση της υπέρτασης αλλά και των αντιϋπερτασικών φαρμάκων στη κλινική πορεία των ασθενών με COVID-19 είναι αναγκαία.

Πηγές: 

1.      Li J et al. Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalised for coronavirus disease 2019 infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020; Apr 23 [online ahead of print]

2.      European Society of Cardiology. Position statement of the ESC Council on hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang(accessed April 2020).