MEDLABNEWS.GR / IATRIKA NEA: ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Responsive Ad Slot

Εμφάνιση αναρτήσεων με ετικέτα ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ. Εμφάνιση όλων των αναρτήσεων
Εμφάνιση αναρτήσεων με ετικέτα ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ. Εμφάνιση όλων των αναρτήσεων

Προλάβετε το Εγκεφαλικό Επεισόδιο αν έχετε κολπική μαρμαρυγή. Ένας ασθενής εξομολογείται. H ανάπτυξη θρόμβων

Δεν υπάρχουν σχόλια 0

του Κωνσταντίνου Λούβρου, M.D., medlabnews.gr iatrikanea

 Ο Παγκόσμιος Οργανισμός κατά των Εγκεφαλικών Επεισοδίων (World Stroke Organization) έχει καθιερώσει την 29η Οκτωβρίου ως Παγκόσμια Ημέρα Εγκεφαλικών Επεισοδίων για την ενημέρωση του κοινού σχετικά με τη «σύγχρονη αυτή πανδημία», η οποία απειλεί, όχι μόνο την επιβίωση, αλλά και την ποιότητα ζωής των ανθρώπων.

 Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου για τα άτομα που υποφέρουν από κολπική μαρμαρυγή είναι πενταπλάσιος από τον κίνδυνο για άτομα που δεν πάσχουν από τη νόσο. Περίπου ένα στα πέντε εγκεφαλικά επεισόδια αποδίδεται στην κολπική μαρμαρυγή. Aπό το σύνολο των 35.000 εγκεφαλικών επεισοδίων που συμβαίνουν κάθε χρόνο στην χώρα μας τα 7000 οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή.

 Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια ιατρική κατάσταση στην οποία διαταράσσεται ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός αυξάνοντας την πιθανότητα ανάπτυξης θρόμβων άρα και τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο.

Κολπική μαρμαρυγή και ανάπτυξη θρόμβων

Στην κολπική μαρμαρυγή οι άνω κόλποι της καρδιάς δεν συσπώνται κανονικά, αλλά παρατηρείται ένα τρέμουλο. Η γρήγορη και ακανόνιστη κολπική δραστηριότητα μειώνει την αποδοτικότητα της άντλησης του αίματος από τους κόλπους προς τις κοιλότητες της καρδιάς (ή κοιλίες). Το αίμα που λιμνάζει μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη θρόμβων στην καρδιά. Ένας τέτοιος θρόμβος μπορεί να αποκολληθεί και, μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, να φτάσει σε μικρότερα αιμοφόρα αγγεία στον εγκέφαλο ή σε άλλα μέρη του σώματος και να τα αποφράξει. Γι’ αυτό, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να έχει αρκετές σοβαρές επιπλοκές. Όταν τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου υποστούν απόφραξη, μπορεί να προκληθεί εγκεφαλικό επεισόδιο.

Κολπική μαρμαρυγή και εγκεφαλικά επεισόδια

Τα εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή είναι συνήθως σοβαρά και οδηγούν σε υψηλότερο κίνδυνο παράλυσης και θανάτου. Γι' αυτόν τον λόγο, τα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται συχνά σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου μέσω της μείωσης του σχηματισμού θρόμβων. Τα φάρμακα αυτά είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά, ωστόσο μπορούν να περιπλέξουν τις διαδικασίες έκτακτης ανάγκης σε οξείες καταστάσεις όπως τα ατυχήματα, η μείζων αιμορραγία ή οι χειρουργικές επεμβάσεις.

Κολπική μαρμαρυγή και καταστάσεις έκτακτης ανάγκης

Κάθε χρόνο, ένας στους πενήντα ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αντιμετωπίζει μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης, π.χ. μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ένα ατύχημα ή μια ανεξέλεγκτη αιμορραγία. Για έναν ασθενή που παίρνει αντιπηκτικά, μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση έχει πενταπλάσια πιθανότητα να οδηγήσει σε μείζονα αιμορραγία από ό,τι μια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές τις καταστάσεις, η ταχεία αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης μπορεί να βοηθήσει πολύ.

Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει

Ο ουσιαστικός διάλογος ασθενών-ιατρών είναι άκρως σημαντικός, ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση χρόνιων καταστάσεων όπως η κολπική μαρμαρυγή. Μέσω του διαλόγου ο ασθενής μπορεί να καταλάβει τις διαθέσιμες επιλογές του, είναι σε θέση να συμμετέχει στη διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία του και επίσης γνωρίζει ποιες πληροφορίες είναι σημαντικό να κοινοποιεί αν προκύψει μια έκτακτη ανάγκη. Αυτή η γνώση τον καθησυχάζει και του επιτρέπει να ελέγχει την κατάστασή του κι έτσι μπορεί να ζει τη ζωή του στο έπακρο.

 Σημαντικό παράδειγμα η ιστορία του Έντουαρντ, ενός ακμαίου εβδομηντάχρονου που διαγνώστηκε πριν από πέντε χρόνια με κολπική μαρμαρυγή και από τότε παίρνει αντιπηκτικά.

 Ο Έντουαρντ είχε τεράστιο όφελος από το γεγονός ότι συμβουλεύτηκε τη γιατρό του για τη θεραπεία που παίρνει για την κολπική μαρμαρυγή και διατήρησε ανοιχτό έναν καλό δίαυλο επικοινωνίας και διαλόγου.

Η ιστορία ενός ασθενούς

«…μας δόθηκε η ευκαιρία να ακολουθήσουμε το όνειρό μας και να πάρουμε ξανά τους δρόμους»

 Ο Έντουαρντ εξηγεί: «Ήμουν πάντα πολύ δραστήριος. Στα νιάτα μου ήμουν μαραθωνοδρόμος και τώρα παίζω τένις δύο φορές την εβδομάδα στο γήπεδο της γειτονιάς μας. Εκτός από τον αθλητισμό και την οικογένειά μου, το τρίτο πάθος που έχω στη ζωή είναι τα ταξίδια. Με τη σύζυγό μου, την Άννα, ταξιδεύαμε σε ολόκληρο τον κόσμο – μέχρι που γεννήθηκαν τα δύο παιδιά μας. Μετά, αφεθήκαμε στους γρήγορους ρυθμούς της οικογενειακής και της επαγγελματικής μας ζωής. Όταν η σύζυγός μου βγήκε πια στη σύνταξη, πριν από έξι μήνες, μας δόθηκε η ευκαιρία να ακολουθήσουμε το όνειρό μας και να πάρουμε ξανά τους δρόμους. Κάναμε σχέδια να ταξιδέψουμε στη Γαλλία και να κάνουμε ποδηλασία στις Άλπεις, κάτι που ήταν για μας όνειρο ζωής.

 «…είναι ασφαλές να κάνω τόσο μακρινό ταξίδι με μια τέτοια ιατρική κατάσταση;»

 O μεγάλος μου γιος με ρώτησε πάνω στην κουβέντα αν είναι ασφαλές να κάνω τόσο μακρινό ταξίδι με μια τέτοια ιατρική κατάσταση και τότε συνειδητοποίησα ότι θα μπορούσαν ενδεχομένως να υπάρχουν κίνδυνοι. Αποφάσισα να συμβουλευτώ τη γιατρό μου και να ζητήσω τη συμβουλή της σχετικά με τα μακρινά ταξίδια με μια τέτοια ιατρική κατάσταση.

 Η γιατρός, μου είπε ότι, για τους ανθρώπους που παίρνουν αντιπηκτικά, ο κίνδυνος είναι πάντα αυξημένος σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, όπως μια χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα όταν κάνουν ένα περιπετειώδες ταξίδι σαν αυτό που σχεδιάζαμε με τη σύζυγό μου.

 «…υπάρχουν λύσεις για τη διακοπή της αντιπηκτικής δράσης… Η θεραπεία που παίρνω για την κολπική μαρμαρυγή δεν είναι ανάγκη να σταθεί εμπόδιο»

 Μετά το αρχικό μου σοκ, η γιατρός με καθησύχασε και μου εξήγησε ότι, για το συγκεκριμένο αντιπηκτικό που παίρνω, υπάρχουν λύσεις. Αυτό σημαίνει ότι οι γιατροί των επειγόντων μπορούν να διακόψουν αμέσως την αντιπηκτική δράση του φαρμάκου που παίρνω για την κολπική μαρμαρυγή.

 Μια άλλη χρήσιμη συμβουλή που μου έδωσε είναι ότι πρέπει πάντα να ενημερώνω τους άλλους γιατρούς, ιδιαίτερα σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, ότι παίρνω αντιπηκτική αγωγή και να διευκρινίζω ποιο είναι το αντιπηκτικό που παίρνω. Μου έδωσε μια Κάρτα Προειδοποίησης Ασθενούς, που τώρα την παίρνω πάντα μαζί μου, όπου κι αν πηγαίνω. Ακόμα κι έτσι, ο γιος μας δεν ήταν καθόλου ενθουσιασμένος με την ιδέα ότι θα ανεβαίναμε με το ποδήλατο στο Alpe d'Huez της Γαλλίας. Πάντως, εμείς πήγαμε και περάσαμε καταπληκτικά μαζί, χωρίς να μας τύχει κανένα απρόβλεπτο. Ήδη καταστρώνουμε το επόμενο εγχείρημά μας και ξέρουμε ότι η θεραπεία που παίρνω για την κολπική μαρμαρυγή δεν είναι ανάγκη να σταθεί εμπόδιο.»

 «Η προσωπική ιστορία του Έντουαρντ δείχνει ότι τα αντιπηκτικά που συνταγογραφούνται για την ΚΜ δεν είναι υποχρεωτικό να εμποδίζουν την εκπλήρωση των ονείρων ενός ασθενούς, όποια κι αν είναι η ηλικία του.

 Έτσι κάθε ασθενής με κολπική μαρμαρυγή που θέλει να κυνηγήσει τα όνειρά του να συμβουλεύεται πρώτα τον γιατρό του ώστε να αξιολογηθούν οι κίνδυνοι.
Διαβάστε επίσης

Θρόμβος. Πώς προλαμβάνεται η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση; Πώς εκδηλώνεται; Που οφείλεται;

Δεν υπάρχουν σχόλια 0

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., medlabnews.gr iatrikanea

 Αν δημιουργηθεί θρόμβος στο πόδι σας, ενδέχεται να επηρεάσει την κυκλοφορία του αίματος και να προκαλέσει έντονο πόνο και πρήξιμο. Ενδέχεται να προκαλέσει μόνιμη ζημία στο πόδι σας.

Αν δημιουργηθεί θρόμβος, μέρος αυτού ενδέχεται να μετακινηθεί εντός των φλεβών προς τους πνεύμονές σας και να φράξει την παροχή αίματος. Χωρίς αίμα, οι πνεύμονές σας δεν μπορούν να τροφοδοτήσουν με οξυγόνο το υπόλοιπο σώμα σας. Μπορεί να σας προκαλέσει δύσπνοια, ή σε σπάνιες περιπτώσεις, θάνατο.

 Η θρόμβωση αφορά κυρίως το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο, και είναι δυνατόν να εμφανιστεί σε οιανδήποτε ασθενή που παραμένει στο κρεβάτι για μέρες, ή ακόμα και σε ασθενή που υπέστη ένα απλό κάταγμα, ή υπεβλήθη σε μικρής ή μεγάλης βαρύτητας χειρουργική επέμβαση. Σε παραμελημένες μορφές είναι δυνατόν να εξελιχτεί σε θρόμβωση και του επιπολής φλεβικού δικτύου, να επηρεάσει ακόμη και το αρτηριακό δίκτυο, και να οδηγήσει σε γάγγραινα του ποδιού και νέκρωση.

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να μην προκαλέσει καθόλου συμπτώματα και να μην γίνει αντιληπτή από τον ασθενή, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη στο πόδι, γνωστή και ως μεταθρομβωτικό σύνδρομο, σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή σε δυνητικά θανατηφόρο πνευμονική εμβολή.

Το κύριο σύμπτωμα είναι το οίδημα του μέλους που μπορεί να συνδυάζεται και με άλγος. Άλλες εκδηλώσεις είναι η ερυθρότητα, η γενικότερη αίσθηση δυσφορίας του μέλους, και σπανιότερα ο πυρετός. Τα συμπτώματα αυτά λαμβάνονται σοβαρά υπ΄ όψιν, στους ασθενείς με αυξημένους προδιαθεσικούς παράγοντες. Στις παραμελημένες περιπτώσεις παρατηρείται μεγάλο οίδημα του σκέλους, κυάνωση, φυσαλίδες και εκτεταμένες νεκρώσεις του δέρματος.
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται κυρίως με δύσπνοια και πλευριτικό άλγος. Σπανιότερα εμφανίζεται βήχας, αιμόπτυση και εφίδρωση. Η απώλεια αισθήσεων, αποτελεί βαριά εκδήλωση της νόσου. Θα πρέπει να σημειωθεί και η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής, χωρίς κλινική σημειολογία, που είναι σαφώς καλύτερης πρόγνωσης, αλλά και ταυτόχρονα είναι και ύπουλη, καθώς μπορεί να εξελιχθεί, αθόρυβα, σε βαριά μορφή.

 Οι θεραπείες θα μειώσουν κατά τα δύο τρίτα τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβων.
Ο ακόλουθος κατάλογος παρουσιάζει τους κύριους παράγοντες που σας θέτουν σε κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο:
Ø   σοβαρή κάκωση (φυσικός τραυματισμός)
Ø   εντατική φροντίδα

Ø   μετατόπιση γονάτου ή ισχίου
Ø   παρατεταμένη εγχείρηση
Ø   εμβολή

Ø  καρδιακή ανεπάρκεια

Ø   καρκίνος

Ø   οξεία πνευμονοπάθεια

Ø   οξεία λοίμωξη ή φλεγμονή

Ø   αντιμετώπιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στο παρελθόν
Τι πρέπει να κάνετε
Πρέπει να βοηθήσετε την ομάδα νοσηλείας σας να μειώσει τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβου.

 Ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο θα πρέπει:
1. να βεβαιωθείτε ότι λαμβάνετε οποιαδήποτε χάπια ή ενέσεις, σας έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός σας για τη μείωση του κινδύνου

 2. να φοράτε τις αντιθρομβωτικές σας κάλτσες

 3. να αποφεύγετε να κάθεστε ή να ξαπλώνετε στο κρεβάτι για πολύ ώρα

 4. να περπατάτε όσο συχνά σας συνέστησε ο γιατρός σας.

 Προτού εξέλθετε από το νοσοκομείο, ρωτήστε το γιατρό σας τι πρέπει να κάνετε όταν βρίσκεστε πλέον στο σπίτι.

Ενημερωθείτε:
  • για πόσο διάστημα θα πρέπει να φοράτε τις αντιθρομβωτικές κάλτσες
  • εάν θα πρέπει να λάβετε φαρμακευτική αγωγή
  • για τη φυσική άσκηση που θα πρέπει να ακολουθήσετε
  • εάν θα πρέπει να αποφεύγετε το αλκοόλ
  • για ό,τι άλλο θα πρέπει να κάνετε εσείς και η οικογένειά σας ώστε να μειώσετε τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβου


Τι να προσέξετε κατά την νοσηλείας σας

Αν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, καλέστε αμέσως για βοήθεια. Μετά την εισαγωγή σας στο νοσοκομείο, θα αξιολογηθεί ο κίνδυνος δημιουργίας θρόμβων στα πόδια ή τους πνεύμονές σας. Το επίπεδο επικινδυνότητάς σας εξαρτάται από:

Ø  πόνο ή πρήξιμο στα πόδια

Ø  πόνο στους πνεύμονες ή το στήθος
Ø  δύσπνοια.

 Αν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από αυτά
 τα συμπτώματα μετά την έξοδό σας από το νοσοκομείο, τηλεφωνήστε αμέσως στο γιατρό σας ή μεταβείτε απευθείας στο τμήμα Επειγόντων Περιστατικών οποιουδήποτε νοσοκομείου.

 Πώς μπορεί να προληφθεί;
  • Γενικά, συνιστάται η κατά το δυνατόν αποφυγή παρατεταμένων χρονικών διαστημάτων ακινησίας.
  • Κατά τη διάρκεια ενός πολύωρου αεροπορικού ταξιδιού, συνιστάται καλή ενυδάτωση, αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ και άσκηση των ποδιών, είτε με μυϊκή σύσπαση των μυών της γάμπας είτε με περπάτημα στο διάδρομο του αεροπλάνου, κάθε 30 λεπτά.
  • Στους υπέρβαρους ασθενείς, συνίσταται η απώλεια βάρους, καθώς η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.
  • Το σημαντικότερο είναι να ελέγχονται οι παράγοντες κινδύνου έτσι ώστε να αξιολογείται σωστά ο ασθενής και να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή προφύλαξης.

Διαβάστε επίσης 

Η λήψη αντισυλληπτικών μαζί με αντιφλεγμονώδη αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης

Δεν υπάρχουν σχόλια 0

 medlabnews.gr iatrikanea

Οι γυναίκες που παίρνουν αντισυλληπτικά χάπια και ταυτοχρόνως αντιφλεγμονώδη αναλγητικά (ΜΣΑΦ), μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θρομβώσεως, αναφέρουν επιστήμονες από τη Δανία.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται ευρέως για την καταπολέμηση του πόνου και της φλεγμονής. Η νέα μελέτη, που δημοσιεύεται στην Βρετανική Ιατρική Επιθεώρηση (BMJ), βασίσθηκε σε στοιχεία από περισσότερα από 2 εκατομμύρια γυναίκες.

Ο κίνδυνος θρομβώσεως ήταν υψηλότερος σε όσες λάμβαναν ορμονούχα αντισυλληπτικά με προγεστερόνη και οιστρογόνα, σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ όπως η ιβουπροφαίνη, η δικλοφενάκη και η ναπροξένη.

Ήταν όμως μικρότερος σε όσες λάμβαναν ΜΣΑΦ μαζί με αντισυλληπτικά σκέτης προγεστερόνης. Το ίδιο ίσχυε και σε όσες είχαν εμφυτευόμενα αντισυλληπτικά ή είχαν σπιράλ.

Η νέα μελέτη

Οι γυναίκες είχαν ηλικία 15 έως 49 ετών. Ζούσαν στη Δανία την περίοδο 1996-2017 και δεν είχαν ιστορικό:

Φλεβικής θρομβοεμβολής (θρόμβοι αίματος στις φλέβες κυρίως των ποδιών) Καρκίνου

Υστερεκτομής (είναι η χειρουργική αφαίρεση της μήτρας)

Ορμονικής θεραπείας για υπογονιμότητα

Η ορμονική αντισύλληψη που λάμβαναν ταξινομήθηκε ως υψηλού, μέτριου και χαμηλού κινδύνου, αναλόγως με τον κίνδυνο θρομβώσεως που φέρει βάσει των ευρημάτων προγενέστερων μελετών. Πρακτικά αυτό σημαίνει, σύμφωνα με τη νέα μελέτη ότι:

Υψηλού κινδύνου θεωρήθηκαν τα συνδυασμένα ορμονούχα αντισυλληπτικά χάπια που περιέχουν είτε 50 mcg οιστρογόνο είτε τρίτης ή τέταρτης γενιάς προγενεστερόνη

Μέτριου κινδύνου όλα τα άλλα συνδυασμένα χάπια

Χαμηλού κινδύνου το μίνι-χάπι, τα εμφυτεύματα και τα σπιράλ

Τα ευρήματα

Οι 529.704 από τις γυναίκες λάμβαναν ορμονούχα αντισυλληπτικά μαζί με ΜΣΑΦ. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ΜΣΑΦ ήταν η ιβουπροφαίνη (60% των γυναικών). Ακολουθούσε η δικλοφενάκη (20%) και η ναπροξένη (6%).

Στη διάρκεια 10ετούς παρακολούθησης, καταγράφηκαν 8.710 φλεβικές θρομβώσεις, εκ των οποίων:

Οι 2.715 είχαν ως συνέπεια πνευμονική εμβολή

Οι 5.995 ήταν μη επιπλεγμένες εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις (ο θρόμβος σχηματίστηκε σε φλέβα βαθιά στα πόδια, αλλά δεν αποκολλήθηκε ώστε να φθάσει έως τους πνεύμονες)

Οι 228 από τις γυναίκες (ποσοστό 2,6%) έχασαν τη ζωή τους εντός 30 ημερών από την διάγνωση. Ανά 100.000 γυναίκες η λήψη των ΜΣΑΦ σχετιζόταν με:

4 πρόσθετα θρομβοεμβολικά επεισόδια την εβδομάδα στις γυναίκες που δεν έπαιρναν ορμονούχα αντισυλληπτικά

11 πρόσθετα θρομβοεμβολικά επεισόδια την εβδομάδα σε όσες χρησιμοποιούσαν μετρίου κινδύνου αντισυλληπτικά

23 πρόσθετα θρομβοεμβολικά επεισόδια την εβδομάδα σε όσες έπαιρναν υψηλού κινδύνου αντισυλληπτικά

Η συσχέτιση ήταν ισχυρότερη με την δικλοφενάκη απ’ ό,τι με την ιβουπροφαίνη και τη ναπροξένη, γράφουν οι ερευνητές.

Επισημαίνουν ωστόσο ότι παρατηρήθηκε μία συσχέτιση και όχι σχέση αιτίας-αποτελέσματος. Επιπλέον, η προαναφερθείσα αύξηση του κινδύνου είναι πολύ χαμηλή, δεδομένου ότι «μόλις το 0,4% των γυναικών που έπαιρναν αντισυλληπτικά οποιασδήποτε κατηγορίες παρουσίασαν θρόμβωση», σχολίασε ο Dr. Ian Musgrave, λέκτορας Μοριακής Φαρμακολογίας στο Πανεπιστήμιο της Αδελαΐδας, στην Αυστραλία.

Πηγη bmj.com

Διαβάστε επίσης

Παγκόσμια Ημέρα για τη Θρόμβωση, 13 Οκτωβρίου

Δεν υπάρχουν σχόλια 0

 

medlabnews.gr iatrikanea

και τις επιπτώσεις της, με την πραγματοποίηση εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων που απευθύνονται στο κοινό και στους Επαγγελματίες Υγείας.
Read more »

Πότε πρέπει να λαμβάνεται αντιπηκτική αγωγή; Ποια είναι τα αντιπηκτικά φάρμακα, οι αντιθρομβωτικές ουσίες; Tι πρέπει να προσέχουμε;

Δεν υπάρχουν σχόλια 0

Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής είναι ο βασικός τρόπος αντιμετώπισης θρομβωτικών επεισοδίων για να μην επεκταθεί ο ήδη σχηματισμένος θρόμβος και να μην σχηματιστεί νέος θρόμβος ή για να προλάβουμε την πνευμονική εμβολή.

Αντιθρομβωτικές ουσίες (αντιπηκτική αγωγή) λαμβάνουν ασθενείς 

  • με οξεία ή χρόνια εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση,
  • με πνευμονική εμβολή,
  • με περιφερική αρτηριακή θρομβοεμβολή,
  • με κολπική μαρμαρυγή,
  • με κληρονομική θρομβοφιλία και
  • ασθενείς με μεταλλική βαλβίδα.

Ποια είναι η φυσιολογική διαδικασία της πήξης του αίματος;

Ο οργανισμός έχει τη δυνατότητα να ενεργοποιεί τη διαδικασία της πήξης του αίματος σε περιπτώσεις τραύματος ή άλλης κάκωσης. Στη διαδικασία αυτή συμμετέχουν πολλαπλοί παράγοντες πήξης, οι οποίοι παράγονται από το ήπαρ (συκώτι). Με τον τρόπο αυτό παράγει θρόμβους που αποφράσσουν το τραυματισμένο αγγείο, προλαμβάνοντας έτσι την απώλεια αίματος. Όμως σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να ενεργοποιηθεί ο μηχανισμός πήξης και να σχηματίσει μικρούς θρόμβους οι οποίοι εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας ελάττωση ή και πλήρη διακοπή της αιμάτωσης ορισμένων οργάνων. Έτσι μπορούν να προκαλέσουν αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, όταν οι θρόμβοι αποφράσσουν αγγεία που αιματώνουν τον εγκέφαλο, έμφραγμα του μυοκαρδίου (απόφραξη στα στεφανιαία αγγεία), πνευμονική εμβολή (απόφραξη των πνευμονικών αρτηριών), φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων (απόφραξη των φλεβών).

Τι είναι αντιπηκτική αγωγή;

Η χορήγηση φαρμάκων με τα οποία μειώνουμε την πηκτική ικανότητα του αίματος με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβου. Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών, κουμαρινικών η τύπου ηπαρίνης αντιπηκτικά.

Αντιαιμοπεταλιακά

Ο κυριότερος εκπρόσωπος είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή ασπιρίνη

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε μικρές δόσεις αναστέλλει το σχηματισμό λευκού θρόμβου, αλλά σε μεγάλες μπορεί να τον ευοδώνει.
Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργειά του είναι η γαστρορραγία, γι' αυτό αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό γαστρορραγίας ή έλκους στο ανώτερο πεπτικό σύστημα.
Χορηγείται σε δόση 75-300 mg ημερησίως σε στεφανιαία νόσο αλλά και όπου υπάρχει ανάγκη αντιπηκτικής κλασσικής αντιπηκτικής αγωγής και δεν μπορεί να εφαρμοσθεί (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, θρομβοφλεβίτιδα, τεχνητές βαλβίδες, κ.λπ. σε ασθενείς πολύ μεγάλης ηλικίας ή με αιμορραγική διάθεση ή με περικαρδίτιδα κ.λπ.

Ηπαρίνη

Χορηγούνται συνήθως ενδονοσοκομειακά για οξείες καταστάσεις και μικρό χρονικό διάστημα.
Η ηπαρίνη δίνεται ενδοφλέβια ή υποδόρια (με ειδικό τρόπο στον κοιλιακό υποδόριο ιστό, για να μη σχηματισθεί αιμάτωμα) σε δόση που κυμαίνεται πολύ.
Δίνονται 5000 μονάδες ημερησίως για πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας.
Αν έχει σχηματισθεί θρόμβος, χορηγούνται 20-30000 ημερησίως, κατανεμημένες σε 6 ημερήσιες δόσεις ή σε συνεχή στάγδην έγχυση, έτσι που ο χρόνος πήξης να διατηρείται διπλάσιος από εκείνον που είχε ο άρρωστος, πριν χορηγηθεί η ηπαρίνη.
Σε δόση ως 50.000 μονάδες το πρώτο 24ωρο, μπορεί να χορηγηθεί, αν έχει συμβεί ήδη πνευμονική εμβολή.
Η δράση της ηπαρίνης αναστέλλεται με ενδοφλέβια πρωταμίνη σε δόση 1mg/100 μονάδες ηπαρίνης που είναι να εξουδετερωθεί.

Κουμαρινικά

Τα κουμαρινικά είναι ποικιλία αντιπηκτικών που χορηγούνται από το στόμα για καταστάσεις που χρήζουν μακροχρόνια αγωγή.
Ο χρόνος προθρομβίνης μετριέται καθημερινά αρχικά, σε αραιότερα διαστήματα κατόπιν και, όταν έχει επιτευχθεί ο επιθυμητός χρόνος προθρομβίνης σε αλλεπάλληλες εξετάσεις, κάθε μήνα.
Τα πιο κοινά κουμαρινικά είναι η ουαρφαρίνη (συνήθως 1-10 mg/ημ.) και η ασενοκουμαρόλη (συνήθως 1-8 mg/ημ.).
Αν εμφανισθεί αιμορραγία, συνήθως αρκεί η διακοπή του φαρμάκου.
Αν χρειασθεί, μπορεί να δοθεί παρεντερικά βιταμίνη Κ (5-20 mg) σαν αντίδοτο.
Η δράση των κουμαρινικών ενισχύεται από πολλά φάρμακα, όπως είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και άλλα αντιφλεγμονώδη, διάφορα βιοθεραπευτικά και χημειοθεραπευτικά, ορισμένα αντιλιπιδαιμικά κ.λ.π.
Σε οξείες καταστάσεις η αγωγή αρχίζει συνήθως με ηπαρίνη και συνεχίζεται σε 3-4 ημέρες με κουμαρινικά.
Για προληπτικούς σκοπούς, η αγωγή μπορεί να αρχίσει απευθείας με κουμαρινικά.

Στην Ελλάδα τα δύο σκευάσματα που κυκλοφορούν είναι το Sintrom και το Panwarfin. Ο κάθε ασθενής έχει διαφορετική απόκριση στην αγωγή και έτσι η δόση του φαρμάκου καθορίζεται μετρώντας ανά τακτικά χρονικά διαστήματα (μια φορά το μήνα ή και συχνότερα) τον χρόνο πήξης του αίματός του (μέτρηση INR) και προσαρμόζοντας ανάλογα τη δόση. Δυστυχώς, αυτή η διαδικασία είναι αρκετά ενοχλητική για τον ασθενή, γιατί πρέπει να υποβάλλεται σε αιματολογικό έλεγχο κάθε μήνα. Επίσης, επειδή τα αντιπηκτικά αυτά επηρεάζονται από τροφές και από άλλα φάρμακα έχουμε συχνά απορρύθμιση της αντιπηκτικής δράσης είτε με πολύ υψηλά επίπεδα (INR πάνω από 3.0) και κίνδυνο αιμορραγίας, είτε με πολύ χαμηλά επίπεδα (INR κάτω από 2.0) και κίνδυνο θρόμβωσης.

Πώς ρυθμίζεται η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή;


Δεν υπάρχει σταθερή δοσολογία των αντιπηκτικών, καθώς το αποτέλεσμα τους διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και επηρεάζεται από πολλούς εξωγενείς παράγοντες (ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων, διατροφή κ.α.). Πάντα η χορήγηση των αντιπηκτικών θα πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό, μετά τη λήψη ιστορικού και κάτω από στενή παρακολούθηση. Στην αρχή γίνεται έναρξη με υψηλότερη δόση (ολόκληρο δισκίο για 2 με 3 ημέρες) και στην συνέχεια τιτλοποιείται η δόση για τον κάθε ασθενή.
Αρχικά πρέπει να υπάρχει τακτική παρακολούθηση του INR (κάθε 3 ημέρες), ενώ μετά την σταθεροποίηση της δόσης η μέτρηση του INR θα γίνεται λιγότερο συχνά ανά μήνα. Ο κάθε ασθενής θα πρέπει να φέρει την ατομική του κάρτα, με τα στοιχεία του, τον στόχο του INR και τη δοσολογία ανά ημέρα και τις τελευταίες τιμές του INR, ώστε να υπάρχει αρχείο και να γίνεται καλύτερη παρακολούθηση.
Με τον τακτικό ανά 15-30 ημέρες έλεγχο του χρόνου προθρομβίνης η καλλίτερα του INR. Η τιμή του πρέπει να βρίσκεται μέσα σε κάποια πλαίσια που εξαρτώνται από την πάθηση, για την οποία δίδεται η αντιπηκτική αγωγή.
Όσο πιο μεγάλη η τιμή του INR τόσο πιο μεγαλύτερο είναι το αντιπηκτικό αποτέλεσμα αλλά παράλληλα και μεγαλύτερος ο κίνδυνος αιμορραγίας. Γι' αυτό πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά οι οδηγίες του γιατρού. 
Μεγάλη προσοχή πρέπει να δίδεται στο καθημερινό διαιτολόγιο γιατί όπως φαίνεται υπάρχουν τροφές που επηρεάζουν το ΙΝR Eπίσης το INR επηρεάζεται από το αλκοόλ και το κάπνισμα.

Τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα

Πρόσφατα, η σύγχρονη φαρμακολογία κατασκεύασε αντιπηκτικά φάρμακα που δρουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος, αλλά ανεξάρτητα από τη βιταμίνη Κ. Τα φάρμακα αυτά έχουν το πλεονέκτημα να επιτυγχάνουν σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα, που δεν επηρεάζεται από άλλα φάρμακα ή τροφές και κυρίως χωρίς την ανάγκη εργαστηριακής παρακολούθησης.
Υπάρχουν τρία τέτοια φάρμακα σε στάδιο κλινικής χρήσης: το dabigatran (Pradaxa) της Boheringer Ingellheim, το rivaroxaban (Xarelto) της Bayer, και το apixaban (Eliquis) της Pfizer και της Bristol Myers Squibb. Ήδη, το πρώτο έχει λάβει ένδειξη για χορήγηση στην κολπική μαρμαρυγή, ενώ σύντομα θα ακολουθήσουν και τα άλλα δύο. Και τα τρία έχουν συγκριθεί με την κλασική αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και τα αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.
Φαίνεται πως τα νέα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά ή και περισσότερο αποτελεσματικά από την κλασική αντιπηκτική αγωγή όσον αφορά στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Επιπλέον, τα νέα φάρμακα έχουν μικρότερο αιμορραγικό κίνδυνο από την κλασική θεραπεία. Αυτά τα ευρήματα σε συνδυασμό με την ευκολία χορήγησης χωρίς ανάγκη εργαστηριακού ελέγχου τα κάνουν ιδιαίτερα δημοφιλή σε ιατρούς και ασθενείς.

Τα σημεία προσοχής

Υπάρχουν όμως και μειονεκτήματα. Το σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα βασίζεται στη σταθερή λήψη των δισκίων χωρίς παράλειψη δόσεων. Τα νέα αυτά φάρμακα δεν έχουν αντίδοτο σε περίπτωση αιμορραγίας, αν και η δράση τους παρέρχεται γρήγορα με τη διακοπή τους. Επίσης, τα νέα φάρμακα δεν έχουν δοκιμαστεί και η χρήση τους δεν επιτρέπεται ακόμα σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθεια ή μηχανική βαλβίδα. Τέλος, το κύριο μειονέκτημα είναι το μεγάλο κόστος, αν και αναμένεται μείωση της τιμής, καθώς θα υπάρξει ανταγωνισμός από τις τρεις φαρμακευτικές εταιρείες.
Τα νέα φάρμακα είναι ιδανικά για ασθενείς στους οποίους έχει αποδειχθεί δύσκολη ή ακατόρθωτη η καλή ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή, για ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε εργαστήριο, όπως οι κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών, και για ασθενείς που με την κλασική αγωγή είχαν αιμορραγία. Ασθενείς με άριστη ρύθμιση του INR με την κλασική αγωγή ενδεχομένως να έχουν μικρότερο όφελος από την αλλαγή της θεραπείας τους στα νέα φάρμακα. Σε κάθε περίπτωση, ο υπεύθυνος ιατρός θα κρίνει ποια αγωγή είναι η καλύτερη και ασφαλέστερη για το συγκεκριμένο ασθενή. Με τη συσσώρευση μεγαλύτερης εμπειρίας από τη χρήση των νέων φαρμάκων θα μπορούμε να ξέρουμε σε λίγα χρόνια αν τα κλασικά αντιπηκτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται εδώ και 50 έτη θα είναι πλέον παρελθόν.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικών;

Πριν την έναρξη της χορήγησης αντιπηκτικών θα πρέπει να λαμβάνεται αναλυτικό ιστορικό, τόσο για την ύπαρξη άλλων νοσημάτων, τη λήψη άλλων φαρμάκων, αλλά και για τις διατροφικές συνήθειες του ασθενούς. Υπάρχουν αντενδείξεις στην χορήγηση αντιπηκτικών, όπως η γνωστή αλλεργία σε κουμαρινικά αντιπηκτικά, η κύηση (τερατογόνος δράση), η θρομβοπενία (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων), η αιμορροφιλία και η αιμορραγική διάθεση, η εγκεφαλική αιμορραγία, το ενεργό πεπτικό έλκος, η σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση, η ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ, η ηπατική και η νεφρική ανεπάρκεια, άμεσα μετά από επεμβάσεις στον εγκέφαλο, ενδοκοιλιακές επεμβάσεις κ.α., τα νεοπλάσματα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία.
Επίσης ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στους ηλικιωμένους και σε άτομα με κινητικά προβλήματα, που εμφανίζουν συχνές πτώσεις, καθώς η αντιπηκτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εγκεφαλικού αιματώματος.

Διαβάστε επίσης

Θρομβοφλεβίτιδα η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Τι πρέπει να κάνετε; Πώς μπορεί να προληφθεί;

Δεν υπάρχουν σχόλια 0
εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση

 του Ξενοφώντα Τσούκαλη,  M.D., medlabnews.gr iatrikanea

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων ορίζεται ως ο σχηματισμός ενός θρόμβου αίματος σε μια φλέβα του εν τω βάθει συστήματος. Η «βαθιά» φλεβική θρόμβωση ή θρομβοφλεβίτιδα είναι μια εν δυνάμει σοβαρή ασθένεια καθώς μπορεί να ευθύνεται για μια μείζονα επιπλοκή, την πνευμονική εμβολή.

Αν δημιουργηθεί θρόμβος στο πόδι σας, ενδέχεται να επηρεάσει την κυκλοφορία του αίματος και να προκαλέσει έντονο πόνο και πρήξιμο. Ενδέχεται να προκαλέσει μόνιμη ζημία στο πόδι σας.
Αν δημιουργηθεί θρόμβος, μπορεί να μετακινηθεί τμήμα του μέσω των φλεβών προς τους πνεύμονές και να φράξει την παροχή αίματος. Χωρίς αίμα, οι πνεύμονές δεν μπορούν να τροφοδοτήσουν με οξυγόνο το υπόλοιπο σώμα. Αυτό θα προκαλέσει δύσπνοια, ή σε σπάνιες περιπτώσεις, θάνατο.

Η θρόμβωση αφορά κυρίως το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο και είναι δυνατόν να εμφανιστεί σε οποιονδήποτε ασθενή που παραμένει στο κρεβάτι για μέρες, ή ακόμα και σε ασθενή που υπέστη ένα απλό κάταγμα, ή υπεβλήθη σε μικρής ή μεγάλης βαρύτητας χειρουργική επέμβαση. Σε παραμελημένες μορφές είναι δυνατόν να εξελιχτεί σε θρόμβωση και του επιπολής φλεβικού δικτύου, να επηρεάσει ακόμη και το αρτηριακό δίκτυο και να οδηγήσει σε γάγγραινα του ποδιού και νέκρωση.
Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να μην προκαλέσει καθόλου συμπτώματα και να μην γίνει αντιληπτή από τον ασθενή, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη στο πόδι, γνωστή και ως μεταθρομβωτικό σύνδρομο, σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ή σε δυνητικά θανατηφόρο πνευμονική εμβολή. 

Το κύριο σύμπτωμα είναι το οίδημα του μέλους που μπορεί να συνδυάζεται και με δυνατό πόνο. Άλλες εκδηλώσεις είναι η ερυθρότητα, η γενικότερη αίσθηση δυσφορίας του μέλους, και σπανιότερα ο πυρετός. 

Τα συμπτώματα αυτά λαμβάνονται σοβαρά υπ΄ όψιν, στους ασθενείς με αυξημένους προδιαθεσικούς παράγοντες. Στις παραμελημένες περιπτώσεις παρατηρείται μεγάλο οίδημα του σκέλους, κυάνωση, φυσαλίδες και εκτεταμένες νεκρώσεις του δέρματος.
Η πνευμονική εμβολή εμφανίζεται κυρίως με δύσπνοια και πλευριτικό άλγος. Σπανιότερα εμφανίζεται βήχας, αιμόπτυση και εφίδρωση. Η απώλεια αισθήσεων, αποτελεί βαριά εκδήλωση της νόσου. Θα πρέπει να σημειωθεί και η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής, χωρίς κλινική σημειολογία, που είναι σαφώς καλύτερης πρόγνωσης, αλλά και ταυτόχρονα είναι και ύπουλη, καθώς μπορεί να εξελιχθεί, αθόρυβα, σε βαριά μορφή.

Οι θεραπείες θα μειώσουν κατά τα δύο τρίτα τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβων.


Ο ακόλουθος κατάλογος παρουσιάζει τους κύριους παράγοντες που σας θέτουν σε κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο:
  • σοβαρή κάκωση (φυσικός τραυματισμός)
  • εντατική φροντίδα
  • μετατόπιση γονάτου ή ισχίου
  • παρατεταμένη εγχείρηση
  • εμβολή
  • καρδιακή ανεπάρκεια
  • καρκίνος
  • οξεία πνευμονοπάθεια
  • οξεία λοίμωξη ή φλεγμονή
  • αντιμετώπιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στο παρελθόν


Τι πρέπει να κάνετε
Πρέπει να βοηθήσετε την ομάδα νοσηλείας να μειώσει τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβου.
Ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο θα πρέπει:
1. να βεβαιωθείτε ότι λαμβάνετε οποιαδήποτε χάπια ή ενέσεις, που σας έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός σας για τη μείωση του κινδύνου
2. να φοράτε τις αντιθρομβωτικές κάλτσες
3. να αποφεύγετε να κάθεστε ή να ξαπλώνετε στο κρεβάτι για πολύ ώρα
4. να περπατάτε όσο συχνά σας συνέστησε ο γιατρός.
Προτού εξέλθετε από το νοσοκομείο, ρωτήστε το γιατρό τι πρέπει να κάνετε όταν βρίσκεστε πλέον στο σπίτι. 

Ενημερωθείτε:
  • για πόσο διάστημα θα πρέπει να φοράτε τις αντιθρομβωτικές κάλτσες 
  • αν θα πρέπει να λάβετε φαρμακευτική αγωγή 
  • για τη φυσική άσκηση που θα πρέπει να ακολουθήσετε 
  • άν θα πρέπει να αποφεύγετε το αλκοόλ 
  • για ό,τι άλλο θα πρέπει να κάνετε εσείς και η οικογένειά σας ώστε να μειώσετε τον κίνδυνο δημιουργίας θρόμβου

Τι να προσέξετε κατά την νοσηλείας σας

Αν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα ενώ βρίσκεστε στο νοσοκομείο, καλέστε αμέσως για βοήθεια. Μετά την εισαγωγή σας στο νοσοκομείο, θα αξιολογηθεί ο κίνδυνος δημιουργίας θρόμβων στα πόδια ή τους πνεύμονές σας.
Το επίπεδο επικινδυνότητας εξαρτάται από:
  • πόνο ή πρήξιμο στα πόδια
  • πόνο στους πνεύμονες ή το στήθος 
  • δύσπνοια.
Αν παρατηρήσετε οποιοδήποτε από αυτά τα συμπτώματα μετά την έξοδό σας από το νοσοκομείο, τηλεφωνήστε αμέσως στο γιατρό σας ή μεταβείτε απευθείας στο τμήμα Επειγόντων Περιστατικών οποιουδήποτε νοσοκομείου.

Πώς μπορεί να προληφθεί η Θρομβοφλεβίτιδα;

Γενικά, συνιστάται η κατά το δυνατόν αποφυγή παρατεταμένων χρονικών διαστημάτων ακινησίας.
Κατά τη διάρκεια ενός πολύωρου αεροπορικού ταξιδιού, συνιστάται καλή ενυδάτωση, αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ και άσκηση των ποδιών, είτε με μυϊκή σύσπαση των μυών της γάμπας είτε με περπάτημα στο διάδρομο του αεροπλάνου, κάθε 30 λεπτά.
Στους υπέρβαρους ασθενείς, συνίσταται η απώλεια βάρους, καθώς η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Το σημαντικότερο είναι να ελέγχονται οι παράγοντες κινδύνου έτσι ώστε να αξιολογείται σωστά ο ασθενής και να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή προφύλαξης.

    Διαβάστε επίσης 
    Εγγραφή σε: Αναρτήσεις (Atom)
    Copyright © 2015-2022 MEDLABNEWS.GR / IATRIKA NEA All Right Reserved. Τα κείμενα είναι προσφορά και πνευματική ιδιοκτησία του medlabnews.gr
    Kάθε αναδημοσίευση θα πρέπει να αναφέρει την πηγή προέλευσης και τον συντάκτη. Aπαγορεύεται η εμπορική χρήση των κειμένων