επιμέλεια medlabnews.gr iatrikanea
«Είναι σαν να χάνεις τον άνθρωπο σου. Παραμένει ζωντανός στο σώμα του, αλλά στην ουσία χάνεται, γιατί χάνεται ο χαρακτήρας του, η αίσθηση της ταυτότητάς του, το είναι του, η πνευματικότητά του». Ετσι ξεκίνησε η συνομιλία μας με τον κ. Νίκο Σκαρμέα, Καθηγητή Νευρολογίας του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και Αναπληρωτή Καθηγητή Νευρολογίας στο Πανεπιστήμιο Columbia στη Νέα Υόρκη, θέλοντας να μας περιγράψει πώς αισθάνεται έναν άνθρωπος που έχει Αλτσχάιμερ.
Ο κ. Νίκος Σκαρμέας, ένας από τους καλύτερους νευρολόγους στην Ελλάδα με διεθνή αναγνώριση, πέραν της εκπαίδευσης και της κλινικής άσκησης της Νευρολογίας, έχει κάνει έρευνα στον τομέα των Ανοιών και έχει ασχοληθεί εκτενώς με παράγοντες που επηρεάζουν την πρόληψη και καθυστέρηση της εξέλιξης της Νόσου Αλτσχάιμερ συμπεριλαμβανομένων του τρόπου ζωής – πνευματικών, κοινωνικών δραστηριοτήτων, σωματικής άσκησης, διατροφής κ.λπ. Η ερευνητική του δραστηριότητα έχει χρηματοδοτηθεί από πολλές πηγές, ανάμεσα στις οποίες η Alzheimer’s Association και το Εθνικό Ιδρυμα Ερευνών των ΗΠΑ. Είναι κριτής σε περισσότερα από 130 διεθνή επιστημονικά περιοδικά, καθώς και για πολλές οργανώσεις και ιδρύματα χρηματοδότησης έρευνας σε πολλές χώρες και έχει δημοσιεύσει περισσότερες από 200 πρωτότυπες επιστημονικές δημοσιεύσεις σε διεθνή περιοδικά.
Ο κ. Σκαρμέας έκανε τις πρώτες ιατρικές του σπουδές στο Πανεπιστήμιο Αθηνών με διδακτορικό (PhD) από το Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας και συνέχισε την επίσημη εξειδίκευσή του στην Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας στους τομείς Συμπεριφορικής Νευρολογίας και Γηριατρικής Νευρολογίας ολοκληρώνοντας τις μεταπτυχιακές του σπουδές, μάστερ στους τομείς της Βιοστατιστικής, Επιδημιολογίας και Κλινικής Ερευνας στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Columbia -Mailman School of Public Health. Τα τελευταία χρόνια, το ερευνητικό του ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στον τρόπο με τον οποίο οι διατροφικές επιλογές και συγκεκριμένα η μεσογειακή διατροφή και ο σωστός τρόπος ζωής μπορούν να προστατέψουν τον εγκέφαλο και τη μνήμη των ανθρώπων. Το να μιλήσεις απλά και κατανοητά δεν είναι απλό, όταν ασχολείσαι με το «εκκρεμές του νου που πάλλεται μεταξύ λογικού και παραλόγου». Η συνέντευξη που ακολουθεί, αποκαλύπτει το ταλέντο και τη δημιουργικότητα ενός εξαίρετου νευρολόγου να κάνει το πολύπλοκο… τόσο απλό, τόσο κατανοητό.
Κύριε Σκαρμέα, γιατί έχει δοθεί τόσο μεγάλη έμφαση στη νόσο του Αλτσχάιμερ;
Υπάρχει πολύ μεγάλο ενδιαφέρον για αυτή την πάθηση και ο ένας λόγος είναι γιατί δεν είναι αμιγώς ιατρικό βιολογικό πρόβλημα, αλλά είναι πρωτίστως οικονομικό. Στις ΗΠΑ το Αλτσχάιμερ κοστίζει πάνω από 200 δισ. δολάρια το χρόνο. Τόσο κοστίζει κάθε χρόνο ο πόλεμος των ΗΠΑ εναντίον του Ιράκ, αυτής της τάξης μεγέθους είναι το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν της Ελλάδας. Οι προβλέψεις για το 2050 στις ΗΠΑ είναι, ότι το κόστος για το Αλτσχάιμερ θα είναι πάνω από ένα τρις δολάρια το χρόνο! Σαν να χρειάζεται η Αμερική να έχει πέντε στρατούς και να μπορούν να πολεμούν σε πέντε διαφορετικά σημεία του πλανήτη. Φανταστείτε, αν αυτό μπορεί να το αντέξει η οικονομία. Επιπρόσθετα, το πρόβλημα γίνεται όλο και μεγαλύτερο στις αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες εντείνεται η γήρανση του πληθυσμού, που σημαίνει περισσότερα περιστατικά άνοιας.
Μπορείτε να μας ξεκαθαρίσετε την έννοια της Ανοιας από το Αλτσχάιμερ;
Την Ανοια πολύ συχνά την συγχέουν με τον Αλτσχάιμερ. Η λέξη Ανοια προέρχεται από στερητικό α και την λέξη «νους» (α+νους), σημαίνει χάσιμο του νου, του μυαλού και χρησιμοποιείται για να περιγράψει οποιοδήποτε κλινικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από σημαντική έκπτωση των ανώτερων γνωστικών λειτουργιών, όπως η μνήμη, η ικανότητα του λόγου, η ικανότητα σχεδιασμού και λήψης αποφάσεων, η κριτική σκέψη ο προσανατολισμός στο χώρο κ.ά. Από τους 100 ασθενείς που έχουν άνοια, το 80% περίπου έχει πάθει την νόσο λόγω της πάθησης Αλτσχάιμερ και το 20% από άλλες αιτίες. Το Αλτσχάιμερ είναι μια νευροεκφυλιστική νόσος, που ξεκινά συνήθως με διαταραχές της πρόσφατης αυτοβιογραφικής μνήμης και οδηγεί σε σημαντικές βλάβες στις περιοχές του εγκεφάλου, που σχετίζονται με τις νοητικές λειτουργίες.
Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου που πρέπει να μας ανησυχήσουν;
Αν διαπιστώσουμε επαναλαμβανόμενη απώλεια της πρόσφατης μνήμης, κάποιου γεγονότος, που δεν δικαιολογείται να έχει ξεχαστεί, αυτό είναι σήμα κινδύνου. Δηλαδή, να μην έχουν καταγραφεί στον εγκέφαλο ενός ατόμου σαν γεγονός, π.χ. τα βαφτίσια που πήγε πριν ένα μήνα, η οι διακοπές που έκανε με την οικογένειά του πριν δυο χρόνια, σε ένα συγκεκριμένο τόπο. Αλλα πράγματα, όπως μία δυσκολία να θυμηθούμε ονόματα η μία λεπτομέρεια σε μια συζήτηση, αυτό δεν είναι δείγμα κινδύνου για Αλτσχάιμερ, αλλά ένα συχνό εύρημα στην πλειοψηφία των ανθρώπων, όταν μεγαλώνουμε. Επίσης, η κατάθλιψη ή η επιθετικότητα, μπορεί να εμφανιστούν σαν πρώτες εκδηλώσεις της νόσου, πριν ακόμα ο ασθενής παρουσιάσει βλάβες στη μνήμη.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για το Αλτσχάιμερ;
Οι παράγοντες κινδύνου για το Αλτσχάιμερ διαπιστωμένα είναι γενετικοί και η ηλικία. Υπάρχει μια πάρα πολύ μεγάλη βιβλιογραφία για μία σειρά και από άλλους παράγοντες , όπως οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αλλά και η υπέρταση, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, οι διαταραχές της χοληστερίνης, παράγοντες δηλαδή που βλάπτουν την καρδιά και τα αγγεία, αλλά φαίνεται να βλάπτουν και τον εγκέφαλό μας. Από κει και πέρα φαίνεται, ότι η υψηλότερη μόρφωση, ο ενεργητικός τρόπος ζωής (κοινωνικά, πνευματικά και σωματικά) και η κατάλληλη διατροφή, ενδεχομένως να προσφέρουν κάποια προστασία.
Πώς ξεχνάει ένας υγιής νους από το γήρας και πώς ένας δυσλειτουργικός από το Αλτσχάιμερ;
Η διαφορά είναι κατ’ αρχήν ποσοτική. Για παράδειγμα όταν μεγαλώνουμε εξασθενούν και οι κινητικές μας ικανότητες. Μεγαλώνοντας π.χ. μπορεί να μην μπορούμε ενδεχομένως να τρέξουμε, όπως όταν είμασταν νεώτεροι, αλλά να μπορούμε μόνο να περπατήσουμε. Αυτό όμως δεν είναι πάθηση, είναι η εξασθένηση της κινητικής ταχύτητας με την πάροδο της ηλικίας. Κατ’ αντιστοιχία, έτσι εξασθενούν και οι νοητικές ικανότητες, που όσο και αν ακούγεται παράδοξο, η πτώση τους ξεκινάει από πολύ νεαρές ηλικίες.
Μπορείτε να μας δώσετε ένα παράδειγμα;
Σαν παράδειγμα η ταχύτητα πνευματικής αντίδρασης εκπίπτει και από την ηλικία των 30-35 ετών. Στα video games έχουμε δει πώς ένας 18χρονος είναι πιο γρήγορος από έναν 28χρονο. Αν πάρουμε λοιπόν έναν άνθρωπο 85 χρονών, η ικανότητά του να θυμάται μία λίστα με λέξεις άσχετες μεταξύ τους, είναι μικρότερη από την ικανότητα ενός 80 ετών. Αλλά η απώλεια αυτής της ικανότητας δεν είναι πάρα πολύ μεγάλη. Μπορεί δηλαδή στα 50 του χρόνια ένας υγιής νους από τις 16 λέξεις να θυμάται τις 12 και στα 80 μόνο τις οκτώ ή τις εννιά. Αν όμως σε κάποιο άτομο έχουν ξεκινήσει οι βλάβες του Αλτσχάιμερ, θα θυμάται μόνο τη μια η τις δυο. Άρα για να συνοψίσουμε, η μία διαφοροποίηση από τη φυσική γήρανση είναι ποσοτική, δηλαδή στη φυσιολογική γήρανση χάνουμε νοητικά, αλλά χάνουμε λίγο, ενώ στο Αλτσχάιμερ χάνουμε πολύ περισσότερο απ’ ό,τι χάνουμε λόγω της εξέλιξης της ηλικίας. Ολα αυτά τα δεδομένα τα έχουμε καταγράψει σε πίνακες που χρησιμοποιούμε σαν οδηγούς. Λέμε π.χ. ότι για την τάδε ηλικία και με αυτό το μορφωτικό επίπεδο η λειτουργία του ατόμου είναι μέσα στα αποδεκτά όρια, ενώ η επίδοση ενός δεύτερου ατόμου είναι κάτω από τα αποδεκτά όρια.
Τι ρόλο παίζει η μόρφωση στην υγεία του εγκεφάλου;
Όταν κοιτάζουμε τις φυσιολογικές επιδόσεις για κάθε ηλικία κοιτάζουμε διαφορετικά για κάθε μορφωτικό επίπεδο, αλλά και για το αν κάποιος είναι άντρας η γυναίκα. Κατατάσσουμε διαφορετικά αυτούς που δεν έχουνε πάει σχολείο, αυτούς που τελείωσαν μόνο Δημοτικό ή Γυμνάσιο ή Λύκειο, ή σπούδασαν και πόσα χρόνια σπούδασαν. Υπάρχει μία ολόκληρη θεωρία, που λέγεται η θεωρία του «Νοητικού Αποθέματος ή των Νοητικών Εφεδρειών». Αυτοί λοιπόν που έχουν περισσότερη μόρφωση και πιο ενεργό τρόπο ζωής, φαίνεται ότι μπορούν και αντιρροπούν τις βλάβες τύπου Αλτσχάιμερ που ξεκινάνε στον εγκέφαλο και εκδηλώνουν κλινικά την νόσο πιο αργά. Με βάση αυτά που ξέρουμε ως τώρα, φαίνεται να χτίζει περισσότερες εφεδρείες στον εγκέφαλο η υψηλότερη μόρφωση, ώστε να μπορούν να αντιρροπούνται οι βλάβες. Δηλαδή το υγιές κομμάτι του εγκεφάλου, το οποίο δεν έχει προσβληθεί ακόμα π.χ. από το αμυλοειδές (τη βασικότερη ίσως βλάβη του Αλτσχάιμερ), είναι τόσο αποτελεσματικό και λειτουργικό, ώστε μπορούμε στην καθημερινότητά μας να λειτουργούμε πολύ καλύτερα. Θα λέγαμε ότι η υψηλή μόρφωση καθυστερεί την ημερομηνία, στην οποία θα εκδηλωθεί το πρόβλημα, αν πρόκειται να εκδηλωθεί.
Πρέπει ο ασθενής με Αλτσχάιμερ να κάνει κάποια ιδιαίτερη διατροφή;
Η διατροφή που μας προστατεύει από καρδιαγγειακές παθήσεις φαίνεται να μας προστατεύει σε κάποιο βαθμό και από την άνοια. Η ισχυρότερη βιβλιογραφική υποστήριξη υπάρχει για τη Μεσογειακή Διατροφή, που είναι βασισμένη σε φυτικά προϊόντα, φρούτα, λαχανικά, όσπρια, πολύ λίγο κρέας, λίγο παραπάνω ψάρι, κύρια πηγή λίπους το ελαιόλαδο και μικρή ποσότητα κατανάλωσης κρασιού στη διάρκεια των γευμάτων κυρίως με τη μορφή κρασιού. Τώρα έχουν γίνει πάρα πολλές μελέτες για επιμέρους τροφές και πολλές από αυτές είναι αντικρουόμενες, αλλά αυτό που ξέρουμε με μεγαλύτερη βεβαιότητα είναι, ότι καλύτερη διατροφή είναι η Μεσογειακή Διατροφή δηλαδή ο τρόπος διατροφής στην Ελλάδα τη δεκαετία του ’60.
Σχετικά με την άσκηση πείτε μας ποιοι είναι οι ενδεδειγμένοι τρόποι που μπορούν να συμβάλλουν στη βελτίωση της υγείας των ηλικιωμένων ατόμων;
Στο κομμάτι της άνοιας συγκεκριμένα, δεν είναι σαφές το είδος της άσκησης, η ένταση και η ποσότητα που μπορεί να βοηθήσει. Υπάρχουν όμως επίσημες συστάσεις για την άσκηση διεθνώς (ως προς τη γενικότερη υγεία), οι οποίες συνιστούν για τις μεγαλύτερες ηλικίες 4-5 φορές την εβδομάδα αερόβια άσκηση (για παράδειγμα ποδήλατο, ακόμα και στατικό στο σπίτι), κολύμπι, γρήγορο βάδισμα ή τρέξιμο ή περπάτημα και 2-3 φορές την εβδομάδα ασκήσεις αντίστασης και ασκήσεις ισορροπίας. Είναι κάτι το οποίο πρέπει κάπως να μπει στη ζωή μας, ειδικά όταν βγαίνουμε στη σύνταξη, που έχουμε πιο πολύ χρόνο. Πρέπει να υιοθετήσουμε αυτή την συνήθεια, όπως πλένουμε τα δόντια μας κάθε μέρα και όπως συνηθίζαμε να πηγαίνουμε στη δουλειά μας κάθε μέρα. Τώρα πρέπει να ξυπνάμε και να κάνουμε τη γυμναστική μας. Αυτή είναι η νέα δουλειά μας! Σε μεγάλες ηλικίες βέβαια είναι σημαντικό το πού μένεις, το αν έχεις ένα πάρκο κοντά σου, αν σε κινητοποιούν οι άνθρωποι που συναναστρέφεσαι. Η αλήθεια είναι, ότι κάποιοι άνθρωποι μπορούν και τα καταφέρνουν καλύτερα, και κάποιοι άλλοι όχι, είναι καλό όμως να προσπαθήσει κάποιος να βάλει μικρούς και ρεαλιστικούς στόχους. Ας κάνει κάτι εύκολο και απλό. όπως το να περπατάει λίγη ώρα κάθε μέρα, να χρησιμοποιεί λιγότερο χρόνο το αυτοκίνητο, να μην παίρνει το ασανσέρ, αλλά να χρησιμοποιεί την σκάλα ει δυνατόν, να μη ζητάει να του φέρουν στο χέρι το τηλεκοντρόλ ή ένα ποτήρι νερό, αλλά να ενεργοποιείται ο ίδιος να τα πάρει, δηλαδή να κάνει μικρά καθημερινά πράγματα, που αθροιζόμενα είναι ένα είδος άσκησης.
Ποιο είναι το συναίσθημα που κυριαρχεί στους φροντιστές και τους θεραπευτές όταν βρίσκονται με ένα ασθενή με άνοια;
Είναι σαν να χάνεις τον άνθρωπό σου. Παραμένει ζωντανός στο σώμα του, αλλά στην ουσία χάνεται, γιατί χάνεται ο χαρακτήρας του, η αίσθηση της ταυτότητάς του, το είναι του, η πνευματικότητά του. Είναι σαν να φεύγει από την ζωή, ενώ παραμένει, αλλά αυτό που μένει εν ζωή δεν είναι το ίδιο με το πρόσωπο το οποίο έχουμε γνωρίσει και έχουμε δεθεί. Είναι πάρα πολύ στενάχωρο. Το βλέπω καθημερινά με τους φροντιστές και τους συγγενείς και καταλαβαίνω, όταν μπαίνω στην θέση τους, πόσο δύσκολο είναι.
Πόσο επαχθής είναι η καθημερινότητά σας με ασθενείς που πάσχουν από άνοια;
Αν το σκεφτείτε, όλη η ιατρική, επειδή έχει να κάνει με την ασθένεια γενικά, είναι από μόνη της μέσα σε ένα διαρκές πρόβλημα. Οι περισσότεροι συνάδελφοι το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου μας αντιμετωπίζουμε ένα πρόβλημα, που προσπαθούμε να λύσουμε. Υπάρχουν ασθενείς που πάσχουν και από άλλες νευρολογικές παθήσεις, κάποιες από τις οποίες είναι θεραπεύσιμες. Στις περιπτώσεις άνοιας δεν αντιμετωπίζουμε πάντα τα προχωρημένα στάδια της άνοιας. Πολλές φορές στα αρχικά της νόσου οι άνθρωποι είναι αρκετά λειτουργικοί και δεν έχουν πολλά συμπεριφορικά προβλήματα. Από την άλλη πλευρά, όταν υπάρχουν διαταραχές στη συμπεριφορά των ασθενών, όταν δηλαδή έχουμε κατάθλιψη, επιθετικότητα, διέγερση, διαταραχές του ύπνου και πολλές φορές με κατάλληλους χειρισμούς μπορούμε και άρουμε αυτά τα συμπτώματα, αυτό από μόνο του αποτελεί για μας τους γιατρούς μια μεγάλη ικανοποίηση, να μπορούμε δηλαδή να βελτιώνουμε τις συνθήκες ζωής και για τον ασθενή και για τους δικούς του ανθρώπους.
Ποια είναι η αρμόζουσα συμπεριφορά των φροντιστών σε ένα άτομο με Αλτχάιμερ;
Ενα πράγμα το οποίο λέμε συνεχώς είναι, ότι δεν ζητάμε από τους ασθενείς τίποτα παραπάνω από ό,τι μπορούν πνευματικά να δώσουν. Πολλές φορές οι φροντιστές εκνευρίζονται προσπαθώντας να πάρουν τη σωστή απάντηση από τους ασθενείς, αλλά στην ουσία τους ζητάνε να κάνουν κάτι, το οποίο είναι αδύνατον να κάνουν. Τους φωνάζουν εκνευρισμένοι: «Μα δεν το θυμάσαι; Πόσες φορές στο είπα… αφού στο εξήγησα 10 φορές κλπ;» και τους δημιουργούν μεγαλύτερη σύγχυση. Εξηγούμε στους φροντιστές, ότι είναι αναγκαίο να προσαρμόσουν τις απαιτήσεις τους, ανάλογα με τις ικανότητες των ασθενών. Το δεύτερο σημαντικό θέμα είναι, να ικανοποιούν μεν τις ανάγκες τους, αλλά ταυτόχρονα να τις οριοθετούν. Δηλαδή, αν δεν τους αρέσει μία κουρτίνα, ή τους ενοχλεί κάποιος θόρυβος, ή δεν θέλουν κάποιο πρόσωπο να τους επισκεφτεί, οι φροντιστές θα ακολουθήσουν την επιθυμία τους. Θα αλλάξουν την κουρτίνα, θα προσπαθήσουν να μειώσουν τον θόρυβο και δεν θα φέρνουν σπίτι τον ανεπιθύμητο επισκέπτη. Αν όμως οι νοσούντες θέλουν να βγουν βόλτα στις 3 το ξημέρωμα, τότε οι φροντιστές πρέπει να βάλουν όρια με ήρεμο και σταθερό τρόπο. Είναι γενικά επιθυμητό να ικανοποιούν τις περισσότερες επιθυμίες τους, ως προς την καθημερινότητά τους. Είναι και ένας τρόπος να αποφεύγεται η διέγερση και το να καταφύγουν στα ψυχιατρικά φάρμακα, χρησιμοποιώντας διάφορους τρόπους, είτε τραβώντας τους την προσοχή σε κάποιο άλλο θέμα, αν κάπου ή κάτι τους εκνευρίζει ή αλλάζοντας θέμα συζήτησης και βάζοντας όρια, μόνο όταν και όπου χρειάζεται.
Τι είναι αυτό που αποκομίσατε κατά τη διάρκεια της εξειδίκευσής σας από την Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας στους τομείς Συμπεριφορική και Γηριατρική Νευρολογία και ως Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας στο Πανεπιστήμιο Columbia στη Νέα Υόρκη;
Στην Ελλάδα υπάρχει πολύ μεγάλη έλλειψη στο κομμάτι της συμπεριφοράς προς τον ασθενή. Στην Αμερική ωφελήθηκα πάρα πολύ, γιατί μπήκα σε μία διαφορετική νοοτροπία συμπεριφοράς προς τον ασθενή, γιατί εκπαιδεύτηκα επάνω σ’ αυτό. Από τα πρώτα πράγματα που έμαθα είναι ότι η σχέση του γιατρού με τον ασθενή είναι σχέση ισχύος «ο ασθενής ζητάει, ο γιατρός δίνει, ο ασθενής είναι ξαπλωμένος, ο γιατρός είναι όρθιος, ο ασθενής είναι γυμνός, ο γιατρός να ντυμένος». Όταν οι ασθενείς δεν έχουν καλή συμπεριφορά αυτό οφείλεται συνήθως στο άγχος τους, στο φόβο της ασθένειας, στο φόβο του μέλλοντος, στις εν γένει ανασφάλειές τους, πράγματα που πρέπει να τα έχουμε στο μυαλό μας. Αυτές τις αρχές τις έχω συνέχεια στο μυαλό μου και προσπαθώ να στηρίξω τον ασθενή και όταν ακόμη δεν φέρεται σωστά, αλλά ξέρω πως πρέπει να τον προστατέψω. Αυτή η προσέγγιση επαγγελματικής συμπεριφοράς στην Αμερική (δηλαδή η καρτερία και η αποφυγή συγκρούσεων και άσκησης εξουσίας σε ασθενείς) παρ’ ότι φαίνεται παράδοξο, συνδυάζεται με ένα πλαίσιο πολύ οριοθετημένης συμπεριφοράς και κανόνων, από το οποίο δεν πρέπει να βγαίνουμε, γιατί τότε το όλο οικοδόμημα του συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας δυσλειτουργεί και είναι αρνητικός ο αντίκτυπος και στον ασθενή και στον γιατρό.
Πηγή ekirikas.com
Διαβάστε επίσης
Είμαστε Ειδησεογραφικό Μέσο για Ειδήσεις και Ιατρικά Νέα, Διαπιστευμένο στο Υπουργείο Υγείας, ένα από τα μεγαλύτερα portal υγείας της χώρας. Γράφουν και Υπογράφουν Ιατροί, υγειονομικοί, συντάκτες υγείας μέλη σε Ενώσεις Συντακτών. Η εγκυρότητα ελέγχεται από το ΙΕΚΕΤΥ - Ινστιτούτο Ενημέρωσης και Επικοινωνίας της Υγείας
Δεν υπάρχουν σχόλια
Δημοσίευση σχολίου