Κονδυλώματα, μυρμηγκιές, Human Papilloma Virus HPV. Τρόπος μετάδοσης; Εμβολιασμός και πρόληψη.

των Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., Γιώργου Μονεμβασίτη, M.D., medlabnews.gr iatrikanea

Τα κονδυλώματα είναι μικρές διογκώσεις του δέρματος και είναι μια από τις πιο συχνές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες. Τα κονδυλώματα οφείλονται στον ιό HPV (Human Pappiloma Virus). 

Στην ομάδα των ιών HPV οφείλονται τα νοσήματα μυρμηκιές και οξυτενή κονδυλώματα τα οποία δεν ξεχωρίζουν μορφολογικά. Οι ιοί αυτοί διαχωρίζονται με τη βοήθεια του ανοσοηλεκτρικού μικροσκοπίου και με βάση τις αντιγονικές τους ιδιότητες.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει η ομάδα των HPV γιατί μερικοί από αυτούς ενοχοποιούνται για την ανάπτυξη ορισμένων μορφών καρκίνου στον άνθρωπο. Οι ιοί HPV είναι DNA ιοί και ανήκουν στους Papova ιούς. Προσβάλλουν αποκλειστικά τον άνθρωπο και μάλιστα συγκεκριμένες στιβάδες του δέρματος.

Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) αποτελεί έναν από τους πιο συχνά σεξουαλικώς μεταδιδόμενους ιούς. Πρόκειται στην πραγματικότητα για μια οικογένεια ιών με υψηλή μεταδοτικότητα που μεταδίδονται με την επαφή του δέρματος ή των βλεννογόνων και μπορεί να προσβάλλουν το δέρμα, τον τράχηλο της μήτρας, τον κόλπο, το αιδοίο, τον πρωκτό, το στόμα και το φάρυγγα.

Συνολικά υπάρχουν πάνω από 200 γνωστά στελέχη του ιού εκ των οποίων περισσότεροι από 40 μεταδίδονται σεξουαλικώς και προσβάλλουν τη γεννητική περιοχή. Υπολογίζεται ότι περισσότερο από το 75% των σεξουαλικά ενεργών ατόμων θα προσβληθούν από ένα τουλάχιστον στέλεχος του ιού στη διάρκεια της ζωής τους.

Οι τύποι HPV 6 και 11 ευθύνονται για το 90% των κονδυλωμάτων.

Χαμηλού κινδύνου ιοί που προκαλούν κυρίως κονδυλώματα είναι οι HPV6, HPV11, 42, 43 και 44.

Υψηλού κινδύνου που ενέχονται για δυσπλασίες, καρκίνο τραχήλου και άλλους καρκίνους είναι οι HPV16, HPV18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 και 82. Η μόλυνση από αυτούς τους ιούς είναι δυνατό να προκαλέσει διαφόρων βαθμών προκαρκινικές αλλοιώσεις στον τράχηλο της μήτρας, στο αιδοίο, στο πέος και στον πρωκτό. Η πρόοδος αυτών των προκαρκινικών αλλοιώσεων θα οδηγήσει μετά από αρκετούς μήνες ή έτη σε καρκίνο του αντίστοιχης περιοχής. Δυο τύποι του ιού (HPV-16 και HPV-18) είναι περισσότερο επιθετικοί και ευθύνονται για την πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου της μήτρας.

Μεγάλη σημασία στη πρόγνωση και εκτίμηση του κινδύνου στην εξέλιξη των βλαβών προς καρκίνωμα, έχει η ταυτοποίηση του ιού για βλάβες των βλεννογόνων των γεννητικών οργάνων και του στόματος ή του λάρυγγα.
Ο ιός αυτός προκαλεί τον ταχύ πολλαπλασιασμό των κυττάρων του δέρματος, με αποτέλεσμα να αναπτύσσονται καλοήθη εξογκώματα που είναι περισσότερο ενοχλητικά παρά επικίνδυνα, αλλά τα οποία είναι ιδιαίτερα μεταδοτικά.

Τα Οξυτενή Κονδυλώματα, όπως είναι η τυπική ονομασία των κονδυλωμάτων, μεταδίδονται κυρίως με την σεξουαλική επαφή.

Διαφορετικά στελέχη, του ιού HPV, προκαλούν τις μυρμηκίες σε διάφορα σημεία του σώματος.

Οι μυρμηκίες μεταδίδονται με την άμεση δερματική επαφή ή με το άγγιγμα υγρών επιφανειών.

Μυρμηκίες (Warts, Verrucae)

Οι μυρμηκιές οφείλονται στην προσβολή του δέρματος από κάποια στελέχη του ιού HPV.
Προσβάλει όλες τις ηλικίες αλλά ιδιαίτερα την παιδική και εφηβική, όπως επίσης και τα δύο φύλα. Η επίπτωση των μυρμηκιών αυξάνεται σε ασθενείς με διάφορα λεμφώματα ή σε ασθενείς που παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Παρατηρούμε ότι ο οργανισμός ευαισθητοποιείται προς τον ιό των μυρμηκιών ανάλογα με την ανοσολογική του κατάσταση. Τα παιδιά και οι έφηβοι είναι πιθανότερο να προσβληθούν, καθώς δεν έχουν αναπτύξει (ακόμη) αντισώματα κατά του ιού και έρχονται συχνότερα σε επαφή με άτομα που έχουν μυρμηκίες.
Τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με στεροειδή ή πάσχουν από ασθένειες που καταστέλλουν τη δράση του ανοσοποιητικού, όπως η λοίμωξη με HIV, έχουν επίσης μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίσουν μυρμηκίες. Ο χρόνος επώασης των μυρμηκιών κυμαίνεται από 1- 24 μήνες και κατά μέσο όρο 4 μήνες. Εντοπίζονται στο πρόσωπο (μέτωπο, παρειές, γύρω από το στόμα) στη ραχιαία επιφάνεια των χεριών και των δακτύλων και στα παιδιά κάτω των 12 ετών εμφανίζονται επιπλέον και στις κνήμες. Μπορεί να εντοπιστούν και σε άλλα μέρη του σώματος όπως στα πόδια, στα γόνατα και σπανιότερα στο κορμί και στο τριχωτό της κεφαλής. Ένα μέρος που μπορεί να εμφανιστεί και είναι αρκετά επώδυνο είναι στο παρωνύχιο. Οι μυρμηκιές των πελμάτων οφείλονται κυρίως στο στέλεχος 1, ενώ των χεριών στο 2 και το 4. Οι ομαλές μυρμηκιές με κύρια εντόπιση στο πρόσωπο οφείλονται στα στελέχη 3 και 10.

Ο ιός μεταδίδεται με την άμεση δερματική επαφή ή με το άγγιγμα υγρών επιφανειών

Είναι μεταδοτικό νόσημα από άνθρωπο σε άνθρωπο και ιδίως απαντάται σε μέλη κολυμβητηρίων και γυμναστηρίων, καθώς οι συνθήκες υγρασίας, η βάδιση με γυμνά πέλματα και τα κοινόχρηστα αντικείμενα (π.χ λαβές γυμναστικών οργάνων), ευνοούν την εξάπλωσή τους. Είναι πολύ συχνές στα παιδιά.

Μετά την αρχική επαφή, ο ιός HPV μπορεί να μείνει ανενεργός ή σε λανθάνουσα κατάσταση στο δέρμα και ενδέχεται να μην υπάρξουν αμέσως ορατά συμπτώματα.
Αυτό σημαίνει ότι πολλά άτομα ενδέχεται να είναι φορείς του ιού HPV χωρίς να το μάθουν ποτέ. Μολονότι είμαστε όλοι εκτεθειμένοι στον ιό HPV, ορισμένοι φαίνεται να είναι πιο ευαίσθητοι σε αυτόν, ενώ άλλοι είναι εκ φύσεως πιο ανθεκτικοί.

Οι δύο συχνότεροι τύποι μυρμηκίας είναι η κοινή μυρμηκία και η μυρμηκία των ποδιών.

Οι μυρμηκιές έχουν χρόνο επώασης 2-9 μήνες και παρουσιάζονται στα χέρια σαν ανώδυνες βλατίδες, ενώ στα πέλματα προσομοιάζουν με υπερκερατώσεις που μπορεί να εκληφθούν από τον ασθενή ως τύλοι (κάλοι), οι οποίοι είναι έντονα επώδυνοι κατά τη βάδιση. Επίσης στην επιφάνεια των μυρμηκιών, ιδίως εάν αφαιρεθεί το επιφανειακό στρώμα δέρματος παρατηρούνται μαύρα στίγματα που αντιστοιχούν σε θρομβωμένα αγγεία.
Οι ομαλές μυρμηκιές διαφέρουν, διότι εμφανίζονται κυρίως στο πρόσωπο ως μικρές ανώδυνες βλατίδες, που, ιδιαίτερα στους άνδρες λόγω ξυρίσματος, εξαπλώνονται γρήγορα.
Οι κοινές μυρμηκίες είναι καλοήθη εξογκώματα του δέρματος. Η κοινή μυρμηκία μοιάζει με ένα σκληρό εξόγκωμα με ανώμαλη επιφάνεια που μοιάζει με κουνουπίδι. Οι μυρμηκίες μπορεί να είναι στρογγυλές ή με ακανόνιστο σχήμα, επίπεδες ή εξογκωμένες και μπορούν να φτάσουν το μέγεθος του μπιζελιού. Μπορεί να είναι λευκές, γκρίζες ή καφέ. Οι κοινές μυρμηκίες αναπτύσσονται συνήθως γύρω από τα νύχια, τα δάκτυλα και το πίσω μέρος της παλάμης, αλλά ενδέχεται επίσης να εμφανιστούν στα γόνατα και στο πρόσωπο, κυρίως σε σημεία όπου το δέρμα έχει σχιστεί.

Γενικά οι μυρμηκιές είναι νόσημα με απρόβλεπτη πορεία, που εξαρτάται σημαντικά από την άμυνα του κάθε οργανισμού, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις αυτοίασης.

Οι μυρμηκίες είναι μεταδοτικές και είναι πιθανόν να εξαπλωθούν και σε άλλα σημεία του σώματος ή να μεταδοθούν σε άλλα άτομα. Γι’ αυτό το λόγο, καλύτερο είναι να αντιμετωπίζονται αμέσως με θεραπεία.

Οξυτενή κονδυλώματα (Genital warts, Condylomata acuminata)

Tα κονδυλώματα είναι ένα συχνά απαντώμενο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα που οφείλονται σε ορισμένα στελέχη του ιού HPV. Το 90% ωστόσο των κονδυλωμάτων οφείλεται στα στελέχη 6 και 11 που δεν προκαλούν κακοήθεια.
Η λοίμωξη από HPV μπορεί να έχει άσχημη εξέλιξη δημιουργώντας κινδύνους για καρκινογένεση σε περιπτώσεις όπως στην εγκυμοσύνη, στη χρήση αντισυλληπτικών, σε άτομα με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, άτομα με διαβήτη και ασθενείς υπό ανοσοκαταστολή. Μεγαλύτερο κίνδυνο παρουσιάζουν οι νεαρές ηλικίες 20- 25 ετών που έχουν πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους.
Για να δημιουργηθεί λοίμωξη από τον ιό HPV θα πρέπει να υπάρχει λύση της συνέχειας στο επιθήλιο δηλαδή ένα τραύμα και πιο συγκεκριμένα εμφανίζονται σε περιοχές όπου υπάρχει συνεχής τριβή κατά τη σεξουαλική επαφή. Τέτοιες περιοχές είναι η είσοδος του κόλπου και ο τράχηλος στις γυναίκες ενώ στους άνδρες ο χαλινός του πέους.

Το νόσημα μεταδίδεται από άτομο προσβεβλημένο (με ή χωρίς ορατές κλινικά βλάβες) με τη σεξουαλική επαφή. Είναι σπάνια η μετάδοση με άλλο τρόπο αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις κονδυλωμάτων από κοινόχρηστα αντικείμενα (π.χ πετσέτες) ή από μυρμηκιές, κυρίως σε παιδιά. Τα ανοσοκατασταλμένα άτομα είναι πιο επιρρεπή στον ιό ενώ είναι εξατομικευμένη και η αντίσταση του κάθε ατόμου στην προσβολή από αυτόν. Σε άλλα άτομα πολλαπλασιάζεται γρήγορα και υποτροπιάζει συχνά ο ιός ενώ σε άλλους θεραπεύεται εύκολα χωρίς υποτροπές.

Tα κονδυλώματα προσβάλλουν δέρμα και βλεννογόνους με συνήθεις εντοπίσεις τα γεννητικά όργανα, το περίνεο και την περιπρωκτική περιοχή (κυρίως σε γυναίκες και ομοφυλόφιλους) και σπανιότερα το στοματικό βλεννογόνο και τη γλώσσα. Στους άνδρες συχνή είναι η εντόπιση στη βαλανοποσθική αύλακα ενώ μπορεί να προσβάλλουν και το στόμιο της ουρήθρας ή την ουρήθρα εσωτερικά. Στις γυναίκες τα μικρά και μεγάλα χείλη και η είσοδος του κόλπου είναι οι συνήθης εντόπιση ενώ μπορεί να προσβληθεί και ο τράχηλος της μήτρας.
Τα κονδυλώματα πρωκτού πολύ συχνά εντοπίζονται μέσα στον πρωκτό όπως και στο περιπρωκτικό δέρμα. Η μόλυνση με τον ιό HPV συνήθως γίνεται κατά την επαφή, ωστόσο τα κονδυλώματα πρωκτού μπορούν να εμφανισθούν και χωρίς πρωκτική επαφή.
Η μετάδοση κονδυλωμάτων πρωκτού μπορεί να γίνει με τα δάκτυλα, π.χ. κατά τη διάρκεια του πλυσίματος.
Παράγοντες που μετατρέπουν ή εξασθενούν το ανοσοποιητικό (μόλυνση με τον ιό HIV, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης, χορήγηση κορτιζόνης ή επάλειψη στην περιοχή του πρωκτού με κρέμες κορτιζόνης) προδιαθέτουν στην εκδήλωση κονδυλωμάτων πρωκτού.


Κλινικά εμφανίζονται σαν ογκίδια αρχικά μεγέθους λίγων χιλιοστών με ανθοκραμβοειδή (σαν κουνουπίδι) επιφάνεια και με την πάροδο του χρόνου αυξάνονται σε μέγεθος αποκτούν μίσχο ή συνενώνονται μεταξύ τους. Είναι ανώδυνα με χρώμα από ρόδινο έως καφεοειδές. Στην επάλειψη με διάλυμα οξεικού οξέος λευκάζουν.

Η προστασία από την προσβολή από κονδυλώματα συνίσταται στη χρήση προφυλακτικού, το οποίο δυστυχώς παρέχει προστασία μόνο στις περιοχές τις οποίες τις οποίες καλύπτει. Δεδομένου επίσης του μακρού χρόνου επώασης του ιού (2-9 μήνες), ένας φορέας μπορεί να μεταδίδει τον ιό ενώ δεν έχει ακόμα παρουσιάσει βλάβες. Επίσης η ασυμπτωματική φορεία μπορεί να προκαλέσει μετάδοση της νόσου και μετά τη θεραπεία αφού ο ιός των θηλωμάτων διαβιεί για χρόνια στα επιδερμιδικά κύτταρα με δυναμικό να μεταδοθεί ή να υποτροπιάσει στο ίδιο άτομο εάν η άμυνα πέσει για κάποιο άλλο λόγο π.χ στρες, λοίμωξη, κακοήθεια, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

Παράγοντες που μετατρέπουν ή εξασθενούν το ανοσοποιητικό (μόλυνση με τον ιό HIV, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης, χορήγηση κορτιζόνης ή επάλειψη στην περιοχή του πρωκτού με κρέμες κορτιζόνης) προδιαθέτουν στην εκδήλωση κονδυλωμάτων πρωκτού.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται μέθοδοι καταστροφής του προσβεβλημένου από τον ιό δέρματος, όπως η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο, η διαθερμοπηξία, η τοπική χρήση χημικών παραγόντων (ιμικουιμόδη, ποδοφυλοτοξίνη, 5-φθοριοουρακίλη, κερατολυτικά) η χρήση laser, η χειρουργική αφαίρεση και σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις η χρήση ρετινοειδών τοπικά (ομαλές μυρμηκιές) ή συστηματικά σε μεγάλη προσβολή (μυμηκιώδης επιδερμοδυσπλασία). Σε κάθε περίπτωση μπορεί να απαιτηθούν αρκετές συνεδρίες για την εξάλειψη του προβλήματος.

Εμφάνιση νέων βλαβών μετά την περίοδο των 6 μηνών συνεπάγεται επαναμόλυνση από τον ιό HPV των μυρμηκιών.


Η θεραπεία των κονδυλωμάτων συνίσταται στην καταστροφή των κυττάρων που έχουν προσβληθεί, με μεθόδους όπως η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο, η διαθερμοπηξία, η χρήση laser η τοπική χρήση χημικών παραγόντων όπως ιμικουιμόδη, 5-φθοριοουρακίλη, ποδοφυλλίνη και ποδοφυλοτοξίνη. Είναι επίσης απαραίτητος ο έλεγχος του τραχήλου σε περίπτωση προσβολής της γυναίκας και της ουρήθρας στον άνδρα όταν εντοπίζονται τα κονδυλώματα στο στόμιό της και υποτροπιάζουν.

Κρυοχειρουργική.

Η κρυοχειρουργική βασίζεται στο υγρό άζωτο το οποίο διατηρείται σε σταθερή θερμοκρασία -196 0C. Ένας απλός ψεκασμός πάνω στα κονδυλώματα έχει ως αποτέλεσμα τον θάνατο της δερματικής βλάβης, ο οποίος οφείλεται στην κρυσταλλοποίηση του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου υγρού εξ αιτίας του πάγου Μετά την ψύξη του κονδυλώματος, εμφανίζεται ερύθημα, οίδημα και στη συνέχεια σχηματίζεται ξηρά εφελκίδα (κρούστα) και το τραύμα επουλώνεται μετά από μερικές ημέρες. Συνήθως δεν σχηματίζεται ουλή ή αν σχηματιστεί είναι πολύ περιορισμένη.
Η κρουχειρουργική είναι καλά ανεκτή και δεν απαιτείται τοπική αναισθησία εκτός αν κρίνει διαφορετικά ο γιατρός.

Πρέπει να τονιστεί ότι καμία μέθοδος δεν εξασφαλίζει εξάλειψη της νόσου ή των πιθανών υποτροπών της.
 Χρήσιμος επίσης είναι και ο έλεγχος για άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (HIV,σύφιλη, ηπατίτιδες) τα οποία δεν έχουν πολλές φορές συμπτώματα αντιληπτά από τον ασθενή.


Πρόληψη

Παράγοντες όπως, η μη χρήση προφυλακτικού, η συχνή εναλλαγή ερωτικών συντρόφων, η άγνοια για το εάν ο σύντροφός μας πάσχει από κάποιο σεξουαλικό μεταδιδόμενο νόσημα, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα, το εξασθενημένο ανοσοποιητικό, το stress, άλλες ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. ιός HIV), καθώς και άλλα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (π.χ. σύφιλη), ενισχύουν τις πιθανότητες να προσβληθεί κάποιος από τον ιό.

Με τη χρήση των εμβολίων για τα ογκογόνα στελέχη του ιού σε κορίτσια προ έναρξης της σεξουαλικής ζωής δίνονται ελπίδες για την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. 

Σωτήρια και επιβεβλημένη είναι η ετήσια προληπτική εξεταση με pap-test των γυναικών καθώς τα ογκογόνα στελέχη του ιού δρουν μετά από πολλά χρόνια και προκαλούν δυσπλασίες και καρκίνο στον τράχηλο. Τα ογκογόνα στελέχη μπορεί να προκαλέσουν και στον άνδρα καρκίνο, που όμως σε αντίθεση με τον καρκίνο τραχήλου, γίνεται έγκαιρα αντιληπτός.

Σήμερα είναι διαθέσιμοι δυο τύποι εμβολίων που προστατεύουν από τους ιούς HPV16, HPV 18, HPV6, HPV11 που είναι και οι πιο “επιθετικοί” και ευθύνονται για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου.
Τόσο παγκοσμίως όσο και στην ελληνική αγορά διατίθενται δύο εμβόλια: το διδύναμο και το τετραδύναμο.
- Το διδύναμο εμβόλιο παρέχει προστασία απέναντι στα δύο πιο επιθετικά στελέχη του ιού,το HPV-16 και HPV-18.
- Το τετραδύναμο εμβόλιο παρέχει προστασία απέναντι στα στελέχη HPV-16 και HPV-18 και για τα στελέχη HPV-6 και HPV-11, τα οποία ευθύνονται για περίπου το 90% των γεννητικών κονδυλωμάτων.
Κανένα από τα δυο εμβόλια δεν περιέχει κανενός είδους αντιβιοτικό ή άλλο συστατικό για την αντιμετώπιση υπάρχουσας λοίμωξης.
Ο εμβολιασμός και για τα δύο εμβόλια ολοκληρώνεται σε 3 δόσεις σε διάστημα 6 μηνών. Το εμβόλιο έχει τη μέγιστη απόδοση σε γυναίκες που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό και γι’ αυτό ο εμβολιασμός συστήνεται πριν την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας. Τα εμβόλια προσφέρουν στις μέχρι τώρα μελέτες προστασία για τουλάχιστον 8 χρόνια, χωρίς να χρειάζεται στο διάστημα αυτό επαναληπτική δόση.

Είναι ασφαλές το εμβόλιο για το hpv;

Ο εμβολιασμός έχει αποδειχθεί ασφαλής και η πιο συχνή παρενέργεια είναι τοπικός ερεθισμός με ερυθρότητα, οίδημα και κνησμό στο σημείο της ένεσης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι εξαιρετικά σπάνιες, παρόμοιες με τα άλλα εμβόλια.

Το εννιαδύναμο εμβόλιο (που προσφέρει προστασία κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 85-90% έναντι 70% του τετραδύναμου) κυκλοφορεί από το 2015 στις ΗΠΑ και από το 2016 στην Ευρώπη και στην Ελλάδα από το  2017.

Με τον συνδυασμό του εννιαδύναμου εμβολίου και του ΗPV DNA test ο κίνδυνος ελαττώνεται από 91% έως 98%. Να σημειωθεί ότι μία γυναίκα που θα εμβολιαστεί κατά του HPV θα χρειαστεί να κάνει σε όλη τη διάρκεια της ζωής της μόνο τέσσερις-πέντε φορές το ΗPV DNA test χωρίς να χρειάζεται να κάνει πλέον το τεστ Παπανικολάου. Το ΗPV DNA test εδώ και ενάμισι μήνα καλύπτεται πλέον από τον ΕΟΠΥΥ για γυναίκες κάθε ηλικίας.

Bιβλιογραφία
Winer R, Lee S, Hugher J, Adam D, Kiriat N, Koutsky L, Genital HPV infection: incidence and risk factors in cohort of female University students:Am.J.Epid.2003.
Clifford G, Smith J, Munoz N, Franseschi S: HPV types in invasive Ca worldwide: A metaanalysis: Br.J.Ca.2003.
Elden, Velders, Kast: The cell mediated immune response to HPV induced CC, implications for immunotherapy. Adv. C.Res.2002.

* Ο Γιώργος Μονεμβασίτης είναι Μαιευτήρας-Γυναικολόγος.

Επ. Καθηγητής Παν/μίου Cornell, H.Π.Α., 
Εξειδικευτής στην Ουρογυναικολογία και Χειρουργική Χαλάρωσης Πυέλου.

Τηλ. 210 8053176 Μαρούσι, τηλ 210 7777787 Δορυλαίου 10-12 Αθήνα

Διαβάστε επίσης

• Τι είναι η μυρμηκία; Πώς μεταδίδεται; Τι προκαλεί; Yπάρχει θεραπεία;
• Ο Καρκίνος του Τραχήλου της μήτρας, τα συμπτώματα, η πρόληψη και ο εμβολιασμός
• - ΠΑΠ ΤΕΣΤ, ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ
• - Πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η τραχηλίτιδα της μήτρας, τι την προκαλεί και πώς αντιμετωπίζεται;

Καρκίνος του Τραχήλου της μήτρας. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Τα εμβόλια και το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών.

του Γιώργου Μονεμβασίτη, M.D. *, medlabnews.gr

Η τελευταία εβδομάδα του Ιανουαρίου έχει αφιερωθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση για τον Καρκίνο του Τραχήλου στην υπενθύμιση όλων των δυνατοτήτων, που υπάρχουν σήμερα για την πρόληψη αυτής της σοβαρότατης και δυστυχώς πολύ συχνά εμφανιζόμενης νόσου σε παγκόσμια κλίμακα.

Η Ευρωπαϊκή Ένωση από το 2007 με σκοπό την εκστρατεία πληροφόρησης και πρόληψης κατά του Καρκίνου του τραχήλου (ECCA) ξεκίνησε την Ευρωπαϊκή Εβδομάδα Πρόληψης του Καρκίνου του Τραχήλου, και αφορά τις γυναίκες της Ευρώπης, ώστε να μάθουν τι χρειάζεται να κάνουν για να προλάβουν την ασθένεια και να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες, όπου αυτές είναι απαραίτητες, και τους έχοντες εξουσία, αλλά και εργαζόμενους σε κάθε βαθμίδα στη δημόσια υγεία στην Ευρώπη, για να καταλάβουν τα οφέλη των προγραμμάτων πρόληψης και να δώσουν προτεραιότητα στην εφαρμογή τους ή στην εντατικοποίηση αυτής.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες.Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), o καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τέταρτος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες παγκοσμίως με περίπου 604.000 νέες περιπτώσεις το 2020. Από τους εκτιμώμενους 342.000 θανάτους από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας το 2020, περίπου το 90% αυτών συμβαίνουν σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος ενώ το 80% των περιπτώσεων παγκοσμίως εντοπίζεται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η διαφορά αυτή οφείλεται κυρίως σε περιορισμένη πρόσβαση των γυναικών σε υπηρεσίες φροντίδας υγείας, πρόληψης με συνέπεια την καθυστερημένη διάγνωση και τη μη έγκαιρη παρέμβαση. Όσον αφορά στην Ευρωπαϊκή Περιφέρεια του ΠΟΥ και την Ελλάδα ειδικότερα, σύμφωνα με τις εκτιμήσεις του Παγκόσμιου Παρατηρητηρίου Καρκίνου (Global Cancer Observatory) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Διεθνούς Οργανισμού Έρευνας για τον Καρκίνο, το 2020 υπολογίστηκε ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τη 10η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες, ενώ για τις γυναίκες ηλικίας μεταξύ 15-44 ετών αποτελεί την 3η πιο συχνή κακοήθεια.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μία νόσος που προλαμβάνεται και θεραπεύεται αρκεί να διαγνωστεί εγκαίρως. Πάνω από το 80% των γυναικών στις οποίες ο καρκίνος διαγνώστηκε σε ένα πρώιμο στάδιο θεραπεύονται πλήρως.

Η βασική αιτία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η λοίμωξη από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV ιός) και συγκεκριμένα η λοίμωξη από περίπου 15 τύπους του συγκεκριμένου ιού (υπάρχουν πάνω από 120 τύποι συνολικά). Ο ιός μεταδίδεται μέσω της σεξουαλικής επαφής αλλά και μέσω δερματικής επαφής με οποιοδήποτε μολυσμένο σημείο του σώματος.

Εκτιμάται ότι το 80% των σεξουαλικά ενεργών γυναικών έρχονται σε επαφή με τον ιό, τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Οι περισσότερες γυναίκες αναπτύσσουν αντισώματα εναντίον του ιού, αλλά στο 20-30% αυτών ο ιός μπορεί να παραμείνει και να δημιουργήσει προκαρκινικές βλάβες. Κάποιες από αυτές τις βλάβες είναι δυνατό να μετατραπούν σε καρκίνο αν δε διαγνωστούν έγκαιρα. Τα καλά νέα είναι ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας εξελίσσεται αργά, και ως εκ τούτου μπορεί να ανιχνευθεί αρκετά έγκαιρα, όταν η αλλοίωση βρίσκεται ακόμα σε προ-καρκινικό στάδιο.

Τη λοίμωξη από HPV δε μπορεί κανείς να την αντιληφθεί άμεσα και χωρίς εξετάσεις, καθώς προκαλεί «σιωπηλή» λοίμωξη, δεν εμφανίζει δηλαδή συμπτώματα.

Κι όμως, οι γυναίκες στην Ελλάδα, συνεχίζουν να αδιαφορούν, λόγω ελλιπούς ενημέρωσης κι αβεβαιότητας.

Ειδικότερα, στη χώρα μας, σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία, το 25-30% των Ελληνίδων κάνει τακτικό προληπτικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με τεστ Παπανικολάου και HPV DNA test, ενώ το ποσοστό των εμβολιασμένων κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων, ο οποίος ενοχοποιείται για τη νόσο, είναι μόνο 35% σε όλες τις ηλικίες.

Υπάρχουν όμως και κάποιοι άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Οι παράγοντες αυτοί είναι:


• Η πρώιμη έναρξη σεξουαλικών σχέσεων

• Ο μεγάλος αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων
• 
Η συνύπαρξη άλλων σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων (π.χ. χλαμύδια)

• Το κάπνισμα

• Η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών

• Ο μεγάλος αριθμός κυήσεων και τοκετών
Ανοσοκαταστολή (πτώση της άμυνας του οργανισμού)

Στα πρώτα στάδια ο καρκίνος του τραχήλου δεν έχει κανένα σύμπτωμα. Στα μεταγενέστερα στάδια μπορεί να ευθύνεται για:


• Υδαρή, αιμορραγικά δύσοσμα υγρά από τον κόλπο

• Αιμορραγία του κόλπου μετά από σεξουαλική επαφή ή μεταξύ εμμήνων ρύσεων

• Πυελικό πόνο ή πόνο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής

Η πρόληψη εξακολουθεί να είναι η καλύτερη θεραπεία και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και έχει ονοματεπώνυμο: Παπ-Τεστ, το γνωστό τεστ Παπανικολάου. Καλοήθεις παθήσεις, όπως φλεγμονές (τραχηλίτιδες), φυματίωση ή κονδυλώματα, προκαλούν αλλοιώσεις στον τράχηλο της μήτρας. Γι’ αυτό όλες οι γυναίκες, με την έναρξη των ερωτικών τους επαφών, πρέπει οπωσδήποτε να κάνουν κάθε χρόνο Pap-test, εξέταση χαμηλού κόστους μέσω της οποίας εντοπίζονται – αν υπάρχουν- καρκινικά κύτταρα.

Η πρόληψη παίζει καθοριστικό ρόλο καθώς αν διαγνωστεί δυσπλασία ή προκαρκινική αλλοίωση, η γυναίκα έχει την δυνατότητα να επέμβει πρόωρα και αποτελεσματικά καθώς η εξέλιξή των παραπάνω σε διηθητικό καρκίνο απαιτεί χρόνια. Σε αντίθεση με τους άλλους καρκίνους για την πρόληψη αυτού του καρκίνου έχουμε στη διάθεσή μας ένα πανίσχυρο όπλο που λέγετε κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου (pap test), (πήρε το όνομα του Έλληνα γιατρού Γ. Παπανικολάου ο οποίος το επινόησε). Το συγκεκριμένο τεστ είναι ανώδυνο, παίρνετε σε πολύ μικρό χρόνο, και στοιχίζει ελάχιστα. Παρά το γεγονός ότι το test έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση εμφάνισης της νόσου, αλλά και της θνησιμότητας από αυτήν, μπορούμε σήμερα για καλύτερα αποτελέσματα να το συνδυάσουμε και με το HPV test. 

Το HPV test γνωστό και ως HPV DNA test είναι πιο ευαίσθητο κι ανιχνεύει απευθείας το DNA 14 τύπων υψηλού κινδύνου του ιού, ενώ διαχωρίζει τους πιο επικίνδυνους τύπους 16 και 18 του HPV. Μπορούμε επί πλέον να προσδιορίσουμε τις γυναίκες εκείνες που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου κι οποίες θα πρέπει να αντιμετωπισθούν έγκαιρα. Το test Pap μόνο του η σε συνδυασμό και ταυτόχρονα με το HPV test πρέπει να γίνετε από όλες τις γυναίκες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις ανεξαρτήτως ηλικίας μία φορά το χρόνο, η τουλάχιστον κάθε δύο χρόνια.

Τα εμβόλια «κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας»

Από το 2002 έχει ξεκινήσει η εφαρμογή εμβολιασμού για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Φαίνεται ότι τα εμβόλια έχουν άριστη αποτελεσματικότητα και είναι απόλυτα ασφαλές

Σαφέστατα, το μεγαλύτερο όφελος μπορεί να επιτευχθεί όταν ο εμβολιασμός προγραμματιστεί και ολοκληρωθεί πριν από την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Για το σκοπό αυτό, έχουν ενταχθεί στο πλαίσιο του τακτικού προληπτικού εμβολιασμού στα παιδιά. Σε κάθε όμως περίπτωση, υπάρχει όφελος για όλες τις γυναίκες σχεδόν σε όλες τις ηλικίες. Έτσι συνιστάται ο εμβολιασμός και για τις ηλικίες έως και 26 ετών. Για μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες η χρησιμότητα του εμβολίου είναι αντικείμενο συζήτησης μεταξύ γυναίκας και Γυναικολόγου.

Το 9δύναμο εμβόλιο HPV έχει ενταχθεί στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών και χορηγείται δωρεάν σε 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6 μηνών σε κορίτσια ηλικίας 11 έως 15 ετών. Σε περίπτωση που οι 2 δόσεις γίνουν σε μεσοδιάστημα μικρότερο των 5 μηνών απαιτείται και 3^η δόση 6 μήνες μετά την πρώτη δόση και τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη 2^η δόση. Εφόσον η έναρξη του εμβολιασμού γίνει μετά τη συμπλήρωση του 15^ου έτους,  χορηγούνται 3 δόσεις εμβολίου (1, 2, 6 μήνες). Το εμβόλιο προστατευει έναντι των νοσημάτων που προκαλούνται από τους τύπους 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58 του Ιού των Ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)

Παράταση, έως τις 31 Δεκεμβρίου του 2024 έλαβε, με απόφαση του Υπουργείου Υγείας, η πλήρης αποζημίωση για το εμβόλιο ενάντια στον επικίνδυνο ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων. Το εμβόλιο θα μπορεί να χορηγείται δωρεάν σε κορίτσια και σε αγόρια ηλικίας από 15 έως 18 ετών.

Το Υπουργείο Υγείας προχώρησε στην τροποποίηση της υπουργικής απόφασης με θέμα «Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2023», παρατείνοντας την κάλυψη του κόστους του εμβολίου έως το τέλος του 2024. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρει η νέα υπουργική απόφαση, ο εμβολιασμός έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων ενδείκνυται σε αγόρια και δκορίτσια για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, καθώς επίσης και των καρκίνων του στοματοφάρυγγα, του πρωκτού και του πέους, όπως και καλοήθων νοσημάτων σχετιζόμενων με τον ιό. Η μέγιστη προστασία επιτυγχάνεται εφόσον ο εμβολιασμός ολοκληρωθεί πριν την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας. Στη χώρα μας διατίθεται το εννεαδύναμο (HPV9) εμβόλιο HPV.

Ο εμβολιασμός HPV συστήνεται για αγόρια και κορίτσια στην ηλικία 9–11 ετών. Σε περίπτωση που ο εμβολιασμός δεν γίνει στη συνιστώμενη ηλικία, μπορεί να γίνει αναπλήρωση έως την ηλικία των 18 ετών. Επισημαίνεται ότι το εμβόλιο HPV αποζημιώνεται πλήρως σε αγόρια και κορίτσια ηλικίας 15 – 18 ετών μέχρι 31.12.2024.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία, στην Ελλάδα, ο εμβολιασμός κατά του HPV παραμένει χαμηλός, αφού η μέση εμβολιαστική κάλυψη στα κορίτσια εκτιμάται ότι αγγίζει το 55,4% στις ηλικίες 11-18 ετών και το 43,8% στις ηλικίες 11-14 ετών. Στα αγόρια τα ποσοστά εμβολιασμού είναι ακόμη χαμηλότερα.

Οι ειδικοί ευελπιστούν ότι η παράταση της πλήρους κάλυψης του εμβολίου, σε συνδυασμό με την ενημέρωση, θα φέρουν αύξηση στα ποσοστά εμβολιασμών. Στόχος του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) είναι το 90% των κοριτσιών να είναι πλήρως εμβολιασμένο μέχρι τα 15 χρόνια της ηλικίας του.

Μεγάλο ποσοστό των ασθενών δεν εμφανίζουν συμπτώματα, με τον ιό να εξαφανίζεται φυσικά μέσα σε διάστημα 12-24 μηνών. Ωστόσο, σύμφωνα με τους ειδικούς, τουλάχιστον μία στις δέκα λοιμώξεις HPV μπορεί να παραμείνει και να εξελιχθεί σε χρόνια λοίμωξη, προκαλώντας δυνητικά προκαρκινικές καταστάσεις, που, αν δεν γίνουν έγκαιρα αντιληπτές, είναι πιθανό να εξελιχθούν σε καρκίνο.

Στο σημείο αυτό πρέπει να τονίσουμε ότι σε καμία περίπτωση, ακόμα και μετά από εμβολιασμό, οι γυναίκες δεν πρέπει να σταματούν την προληπτική εξέταση κατά Παπανικολάου, με στόχο την πρόληψη βλαβών από τους υπόλοιπους τύπους του ιού.

Τέλος, μακρινή ελπίδα όλων μας αποτελεί η κατασκευή και εφαρμογή και θεραπευτικού εμβολίου για τις γυναίκες εκείνες που ήδη έχουν έρθει σε επαφή ή έχουν αναπτύξει βλάβες στον τράχηλο της μήτρας, λόγω της HPV λοίμωξης.

Με τον συνδυασμό του εννιαδύναμου εμβολίου και του ΗPV DNA test ο κίνδυνος ελαττώνεται από 91% έως 98%. Να σημειωθεί ότι μία γυναίκα που θα εμβολιαστεί κατά του HPV θα χρειαστεί να κάνει σε όλη τη διάρκεια της ζωής της μόνο τέσσερις-πέντε φορές το ΗPV DNA test χωρίς να χρειάζεται να κάνει πλέον το τεστ Παπανικολάου. Το ΗPV DNA test καλύπτεται πλέον από τον ΕΟΠΥΥ για γυναίκες κάθε ηλικίας.

* Ο Γιώργος Μονεμβασίτης είναι Μαιευτήρας-Γυναικολόγος.

Επ. Καθηγητής Παν/μίου Cornell, H.Π.Α., 
Εξειδικευτής στην Ουρογυναικολογία και Χειρουργική Χαλάρωσης Πυέλου.

Τηλ. 210 8053176 Μαρούσι, τηλ 210 7777787 Δορυλαίου 10-12 Αθήνα

Διαβάστε επίσης

• Είμαι 23 ετών μου βρήκαν ότι μολύνθηκα από HPV, να κάνω το εμβόλιο;
• Πως αναπτύσσεται ο καρκίνος της μήτρας; Η σημασίας της πρόληψης. Το τεστ ΠΑΠ και η θεραπεία.
• ΠΑΠ ΤΕΣΤ, ΓΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ
• Human Papillomaviruses (HPV). Kονδυλώματα - μυρμηκιες
• Πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η τραχηλίτιδα της μήτρας, τι την προκαλεί και πώς αντιμετωπίζεται;

Ινομυώματα, ποια τα συμπτώματά; Μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκοι; Τι μπορεί να προκαλέσουν στην κύηση, τον τοκετό.

του Γιώργου Μονεμβασίτη, M.D.*, medlabnews.gr iatrikanea

Τα ινομυώματα (fibroids) είναι καλοήθεις όγκοι. Είναι από τους πιο συχνούς καλοήθεις όγκους της μήτρας. Αποτελούνται από ίνες κολλαγόνου (ινο-μύωμα) και μυϊκού ιστού (ινο-μύ-ωμα) και έχουν συνήθως σφαιρικό σχήμα. Πολύ σπάνια μπορούν να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους. 

Κυρίως διαγιγνώσκονται σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, κυρίως επειδή μπορεί να εμποδίζουν την γονιμότητα. Η ανάπτυξή τους εξαρτάται από τις ορμόνες του κύκλου. Το μέγεθός τους τους ποικίλει. Έτσι μπορεί να είναι πολύ λίγα εκατοστά έως και τόσο μεγάλα που καταλαμβάνουν ολόκληρη την κοιλιά και φαίνονται σαν πρήξιμο της κοιλιάς.

Ένα ποσοστό 40-50% των γυναικών δημιουργεί και αναπτύσσει ινομυώματα στην αναπαραγωγική ηλικία. Η ηλικία που εμφανίζονται είναι συνήθως μετά τα 35, αλλά πιο σπάνια μπορούν να εμφανιστούν και σε ηλικίες κάτω των 30.  

Ανάλογα με τη θέση τους σε σχέση με την ανατομία της μήτρας διακρίνουμε:

1) τα υπορογόνια που βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας
2) τα ενδοτοιχωματικά που εγκλωβίζονται στο πλάτος του τοιχώματος της μήτρας και
3) τα υποβλεννογόνια, τα οποία προβάλουν μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα.

Η μήτρα μπορεί να δημιουργήσει ινομυώματα μέσα στο εσωτερικό της, που λέγεται ενδομήτριο (υποβλεννογόνια), στο τοίχωμά της (ενδοτοιχωματικά) και τέλος στην εξωτερική της επιφάνεια (υπορρογόνια). Τα ενδομήτρια ινομυώματα δημιουργούν συνήθως υπογονιμότητα και μηνορραγίες. Τα τοιχωματικά μπορούν κι αυτά να προκαλέσουν προβλήματα, όπως και τα προηγούμενα, όταν ξεπεράσουν το μέγεθος των 4-5 εκατοστών. Τα εξωτερικά ή υποορογόνια, όπως ονομάζονται, σπανίως προκαλούν ενοχλήσεις και χειρουργούνται μόνο σε περιπτώσεις που, λόγω μεγέθους, πιέζουν τα γύρω όργανα. 
Τα ινομυώματα φαίνεται να τα δημιουργεί ο ίδιος μας ο οργανισμός. Σε ποσοστό 40 -50% υπάρχει κάποιο γενετικό σφάλμα που βρίσκεται στα γονίδιά μας το οποίο δημιουργεί τα ινομυώματα και καθορίζει και την ταχύτητα ανάπτυξης τους. 
Τα ινομυώματα περιέχουν στην επιφάνεια των κυττάρων τους “υποδοχείς”. Τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη, που είναι οι γυναικείες ορμόνες , συνδέονται με τους “υποδοχείς” και δίνουν εντολή για αύξηση των ινομυωμάτων. Ανάλογα με τον αριθμό των υποδοχέων στην επιφάνεια των ινομυωμάτων καθορίζεται και η ταχύτητα ανάπτυξής τους. Ο αριθμός των υποδοχέων στην επιφάνεια των κυττάρων, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, καθορίζεται γενετικά. Μετά την εμμηνόπαυση μειώνονται οι γυναικείες ορμόνες, οπότε σταματάει και η ανάπτυξη των ινομυωμάτων, τα οποία συρρικνώνονται. 

Τα συμπτώματα

Τα ινομυώματα ποικίλλουν σε αριθμό, μέγεθος και θέση στη μήτρα. Μπορεί να είναι μονήρη (μεμονωμένα) ή πολλαπλά (μέχρι και περισσότερα των 20) και το μέγεθός τους μπορεί να είναι από αυτό μιας φακής έως ενός μικρού καρπουζιού. Τα συμπτώματα λοιπόν, αποτελούν μια συνάρτηση των παραπάνω παραγόντων (αριθμός και μέγεθος), όπως επίσης και της ανατομικής θέσης που κατέχουν στη μήτρα.

Τα πιο συχνά συμπτώματα που προκαλούν τα ινομυώματα είναι:

– βαριές και παρατεταμένης διάρκειας περίοδοι, με πήγματα και κατά συνέπεια αναιμία, εύκολη κόπωση, ζαλάδα, νωθρότητα: τα ινομυώματα βρίσκονται στο εσωτερικό της μήτρας και την εμποδίζουν να συσπαστεί αποτελεσματικά κατά το τέλος της περιόδου.

– υπογονιμότητα: τα ινομυώματα, ακόμα και μικρά σε μέγεθος, όταν ασκούν πίεση ή παραμορφώνουν την είσοδο της μήτρας (τράχηλος) ή τα στόμια των σαλπίγγων, εμποδίζουν την ομαλή δίοδο του σπέρματος προς τις σάλπιγγες όπου γίνεται η γονιμοποίηση.

– συχνουρία, συχνές ουρολοιμώξεις, ακράτεια ούρων: τα μεγάλα συνήθως σε μέγεθος ινομυώματα, ασκούν πίεση στην ουροδόχο κύστη που βρίσκεται σε άμεση επαφή με τη μήτρα, εμποδίζοντας την πλήρη διάτασή της και την ομαλή λειτουργία της.

– αποβολές πρώτου τριμήνου κύησης: τα ινομυώματα που συνήθως καταλαμβάνουν χώρο στην κοιλότητα της μήτρας, εμποδίζουν την ομαλή εμφύτευση του εμβρύου στην εσωτερική επιφάνεια της μήτρας (ενδομήτριο).

– κοιλιακά άλγη, συνήθως σταδιακής έναρξης και με διαλείποντα ή συνεχή χαρακτήρα: τα ινομυώματα, λόγω μεγέθους προκαλούν την αίσθηση βάρους, ενώ λόγω ανεπαρκούς αιματώσεώς τους προκαλούν ισχαιμικούς πόνους παρόμοιους με αυτούς που προκαλεί η καρδία κατά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οξύς και ισχυρός πόνος μπορεί να προκληθεί σπάνια κατά τη συστροφή ενός μισχωτού ινομυώματος γύρω από τον άξονά του.

Διάγνωση Αν και σε πολλές περιπτώσεις είναι εύκολη η διάγνωση των ινομυωμάτων κατά τη διάρκεια της γυναικολογικής εξέτασης, επιπλέον εξετάσεις είναι απαραίτητες προκειμένου η διάγνωση να είναι ακριβής. Οι εξετάσεις αυτές περιλαμβάνουν: Υπερηχογράφημα της μήτρας, κοιλιακό ή/και διακολπικό. Υστεροσαλπιγγογραφία. Με την εξέταση αυτή διαπιστώνεται ακτινολογικά η ροή ειδικής σκιαγραφικής ουσίας μέσω της μήτρας και των σαλπίγγων. Η εξέταση αυτή μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την κοιλότητα της μήτρας και τη διαβατότητα των σαλπίγγων. Υστεροσκόπηση. Εξετάζεται λεπτομερώς η ενδομητρική κοιλότητα, με τη χρήση ενδοσκοπίου μέσω του τραχήλου εξέταση αυτή συνήθως πραγματοποιείται λίγες ημέρες μετά το τέλος της περιόδου, όταν το ενδομήτριο είναι λεπτό και τα στόμια των σαλπίγγων ευκολότερα ορατά. Λαπαροσκόπηση. Στην επέμβαση αυτή, που πραγματοποιείται με γενική αναισθησία, η κοιλιακή κοιλότητα της ασθενούς διατείνεται με διοξείδιο του άνθρακα έτσι ώστε τα όργανα να είναι πιο ορατά. Κατόπιν ένα ενδοσκόπιο εισάγεται στο εσωτερικό της κοιλιάς μέσα από μια μικροσκοπική τομή κοντά στον αφαλό. Με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου και παρατηρώντας με μεγάλη προσοχή, ο ειδικός χειρουργός ελέγχει την κατάσταση των κοιλιακών οργάνων και εντοπίζει αν υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις (π.χ. ενδομητρίωση, πυελικές συμφύσεις, ινομυώματα) που προκαλούν υπογονιμότητα. Μαγνητική τομογραφία. Με την εξέταση αυτή είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η θέση και το μέγεθος των ινομυωμάτων και να διαπιστωθεί αν τα ινομυώματα αυτά παραμορφώνουν ή όχι την μητρική κοιλότητα. Αν και ως μέθοδος είναι πολύ ακριβής, σπάνια χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ινομυωμάτων. Περισσότερο χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση τους και τοπογραφική συσχέτισή τους.

ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Τα ινομυώματα αφαιρούνται πριν από την κύηση όταν: 

• Λόγω μεγέθους, παραμορφώνουν την ενδομήτρια κοιλότητα-
• Προβάλλουν μέσα στην κοιλότητα του ενδομητρίου.
• Αν η γυναίκα είχε προηγούμενες αποβολές.
• Αποτυχημένες προσπάθειες με εξωσωματική γονιμοποίηση.
• Αν είναι πάνω από 3-5 και διαταράσσουν την αρχιτεκτονική του μυομητρίου, δηλαδή του τοιχώματος της μήτρας.

Κύηση 

Η γυναίκα μπορεί να μείνει έγκυος 6 μήνες μετά από χειρουργική η λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυώματος. Η έκβαση της κύησης όταν υπάρχει ινομύωμα - ινομυώματα συνήθως είναι ομαλή. Αν γίνει η διάγνωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η αντιμετώπιση είναι μόνο παρακολούθηση. Η αφαίρεσή τους αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής. Σπανίως, αν είναι μεγάλα, μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης ή μετά τον τοκετό. Οι παλίνδρομες κυήσεις του πρώτου τριμήνου δεν προκαλούνται από την ύπαρξη ινομυωμάτων. 

Τοκετός 

Συνήθως, όταν αφαιρούνται τοιχωματικά ινομυώματα μεγαλύτερα από 4-5 εκατοστά, σωστό είναι ο τοκετός να γίνεται με καισαρική τομή. Εξαίρεση αποτελούν τα υποορογόνια ή μισχωτά ινομυώματα, δηλαδή εκτός μήτρας, όπου δε χρειάζεται να κοπεί το μυϊκό τοίχωμα της μήτρας. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιμετώπιση των ινομυωμάτων καθορίζεται από την θέση,  το μέγεθος, την συμπτωματολογία και την ηλικία της γυναίκας. Συνήθως αποφασίζεται εκπυρήνιση (δηλ. αφαίρεσή τους). Η εκπυρήνιση  γίνεται λαπαροτομικά, λαπαροσκοπικά ή υστεροσκοπικά  ενώ μερικές φορές χορηγούνται προεγχειρητικά ορμονικά σκευάσματα (GnRH- ανάλογα) για να μειωθούν σε μέγεθος και να μειωθεί η αιμάτωσή τους . Σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που έχουν ολοκληρώσει το αναπαραγωγικό τους έργο συνήθως αφαιρούνται όλα τα γυναικολογικά όργανα με ολική υστερεκτομή με τα εξαρτήματα (σάλπιγγες-ωοθήκες).

Αμιγώς φαρμακευτική

Έχει δύο στόχους:
1) να ανακουφίσει από τα συμπτώματα π.χ. αιμορραγία και 2) να μειώσει το μέγεθος των ινομυωμάτων.

Είναι γνωστό ότι τα ινομυώματα κατά την εμμηνόπαυση συρρικνώνονται. Υπάρχουν λοιπόν ενέσεις που προκαλούν ψευδο-εμμηνόπαυση, συρρικνώνουν τα ινομυώματα για μικρό χρονικό διάστημα (6 μήνες) μετά το οποίο επανέρχονται στο αρχικό τους μέγεθος. Επίσης, οι θεραπείες αυτές κατά τη διάρκεια της χορήγησής τους συνοδεύονται από παρενέργειες, όπως εφιδρώσεις, εκνευρισμό, κατάθλιψη και μείωση της οστικής μάζας.
Εδώ ανήκουν: 
α) τα αντισυλληπτικά χάπια και το Danazol τα οποία μειώνουν την ποσότητα της εμμήνου ρύσεως. Εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων, σήμερα έχουν εγκαταλειφθεί από τους περισσότερους γυναικολόγους.
β) Τα ανάλογα των γοναδοτροπινών (GnRH analogue) είναι ορμονική θεραπεία που μειώνει στο ελάχστο την παραγωγή οιστρογόνων από τις ωοθήκες. Με την πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων προκαλείται και συρίκνωση του μεγέθους των ινομυωμάτων και βελτίωση των συμπτωμάτων. Η πτώση, όμως των οιστρογόνων θέτει τη γυναίκα σε μια κατάσταση παρόμοια με αυτή της εμμηνόπαυσης, με τα συνοδά συμπτώματα των εξάψεων, της ατροφίας και του κινδύνου οστεοπόρωσης. Γι’αυτό η θεραπέια με GnRH ανάλογα περιορίζεται στους 6 μήνες διάρκειας διότι προκαλούν φαρμακευτική εμμηνόπαυση. Εδώ το κύριο πρόβλημα δεν είναι μόνο τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης αλλά κυρίως η μείωση της οστικής μάζας η οποία μπορεί να είναι καταστροφική σε κάποιες περιπτώσεις. Χρησιμοποιούνται πολύ και στις ημέρες μας κυρίως προεγχειρητικά.
γ) Τώρα τελευταία ερευνώνται τα SPRMs που είναι ειδικοί τροποποιητές των υποδοχέων της προγεστερόνης. Αυτά δρουν στο ενδομήτριο μειώνοντας αισθητά την διάρκεια και την σοβαρότητα των αιμορραγιών και δεύτερον μειώνουν το μέγεθος των ινομυωμάτων. Αυτά τα τελευταία φάρμακα απομένει να τα δούμε στην πράξη.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ 

Η θεραπεία εκλογής σήμερα είναι η λαπαροσκόπηση για όλα τα ινομυώματα. Στην λαπαροσκόπηση χειρουργούμε με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως και σε ένα ανοιχτό χειρουργείο. Η διαφορά είναι ότι δεν ανοίγουμε την κοιλιά, δεν βάζουμε κομπρέσες οι οποίες τραυματίζουν τα εσωτερικά όργανα ( συμφύσεις), δεν ακουμπάμε τα εσωτερικά όργανα με τα χέρια μας – γάντια (συμφύσεις) και τέλος δεν έχουμε ανοιχτή κοιλιά εκτεθειμένη στον ατμοσφαιρικό αέρα (αφυδάτωση ιστών – μολύνσεις – συμφύσεις). 
Λαπαροτομία (ανοιχτό χειρουργείο) γίνεται όταν έχουμε: 

• Ινομυώματα μεγαλύτερα από 9-10 εκ.
• Συνολικός αριθμός μεγαλύτερος από 5-6.
• Πολλές προηγούμενες επεμβάσεις με ανοιχτά χειρουργεία αποτελούν μια σχετική αντένδειξη, λόγω πιθανής ύπαρξης εκτεταμένων συμφύσεων

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής μεθόδου. 

• Αισθητικό αποτέλεσμα.
• Μεγέθυνση του εγχειρητικού πεδίου.
• Μειωμένη αιμορραγία (σπάνιες μεταγγίσεις αίματος)
• Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος.
• Ταχύτερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες.
• Μία ημέρα νοσηλεία στο νοσοκομείο.
• Λιγότερες συμφύσεις στο εσωτερικό του οργανισμού, γεγονός που σημαίνει καλύτερη γονιμότητα σε άτοκες γυναίκες.
• Η νάρκωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι γενική διότι τοποθετείται αέριο στην κοιλιά για διάταση των τοιχωμάτων της, που δυσκολεύει την αναπνοή. Γι' αυτό είναι απαραίτητη η μηχανική υποστήριξη κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. 

ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 

Τα εσωτερικά ινομυώματα (υποβλεννογόνια), τεμαχίζονται σε μικρά κομμάτια διαμέσου του τράχηλου της μήτρας με ένα ενδοσκοπικό εργαλείο που ονομάζεται υστεροσκόπιο. Το υστεροσκόπιο εισάγεται από τον τράχηλο απευθείας στην ενδομητρική κοιλότητα. Με χρήση ειδικών υγρών για διάταση της μήτρας διενεργείται διατομή του ινομυώματος κάτω από οπτικό έλεγχο. Οι κίνδυνοι να προκληθεί βλάβη στη μήτρα με αυτόν τον τρόπο είναι ελάχιστοι. Η επέμβαση απαιτεί ολική αναισθησία αλλά όχι τόσο βαθιά απαιτείται με την λαπαροσκόπηση. Η ασθενής μπορεί να φύγει από την κλινική την ίδια μέρα και να επιστρέψει άμεσα στις δραστηριότητές της. 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 
Είναι οι ίδιες ή και λιγότερες από αντίστοιχα ανοιχτά χειρουργεία. Δηλαδή, λιγότερες γυναίκες χρειάζονται μετάγγιση και λιγότερες γυναίκες παθαίνουν μετεγχειρητικές λοιμώξεις και πυρετούς σε σχέση με τα ανοιχτά χειρουργεία. Αυτό είναι λογικό γιατί οι τραυματικές επιφάνειες είναι πολύ μικρότερες με την λαπαροσκοπική τεχνική. 

Συνήθη ενοχλήματα μετά την επέμβαση Οι περισσότερες γυναίκες βλέπουν αίμα μετά το χειρουργείο και αυτό είναι απόλυτα φυσιολογικό. Φυσιολογικό είναι και το φούσκωμα όπως και ένα βάρος χαμηλά, το οποίο κρατάει για 1 – 2 εβδομάδες. Πόνοι δεξιά και αριστερά, όπως και ψηλά στο στήθος, δε μας ανησυχούν. Λίγη διάρροια, επίσης, μπορεί να υπάρξει μετά από το χειρουργείο, η οποία σταματάει σε μια - δυο μέρες. Ο πυρετός, όμως, έστω και δέκατα, δεν είναι φυσιολογικό και καλό είναι να επικοινωνούμε με τον γιατρό. 

Η περίοδος μετά την αφαίρεση Η περίοδος συνεχίζει φυσιολογικά μετά την επέμβαση και με την ίδια συχνότητα, ενώ η ποσότητα της μειώνεται διαδοχικά μέσα σε δύο περίπου κύκλους στα φυσιολογικά επίπεδα. Αν το ινομύωμα βρισκόταν μέσα στην μήτρα, τότε η αιμορραγία σταματάει άμεσα μετά την επέμβαση. 

Άλλες μέθοδοι. 

Ρομποτική αντιμετώπιση: 

αποτελεί την πλέον σύγχρονη εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τεχνικής που εξασφαλίζει λιγότερη αιμορραγία, ενώ προσφέρει στο χειρουργό εξαιρετική τρισδιάστατη αντίληψη του εσωτερικού της κοιλιάς κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.

Εμβολισμός

Εκτός των προαναφερθέντων μεθόδων, σε κέντρα με ανάλογη εμπειρία μπορεί να εφαρμοστεί ο εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας (η απόφραξη του αγγείου που τρέφει το ινομύωμα με συνέπεια τη συρίκνωσή του) και η υπερηχογραφική καταστροφή κατευθυνόμενη με μαγνητική τομογραφία. 

Θεραπεία με κατευθυνόμενη δέσμη υψηλής έντασης υπερήχων. 

Είναι μία νέα αναίμακτη μέθοδος που γίνεται με την καθοδήγηση του Μαγνητικού τομογράφου. Η ασθενής δέχεται δέσμες υπερήχων που στοχεύουν το ινομύωμα, και προκαλείται έτσι αύξηση της θερμοκρασίας στο ινομύωμα που φθάνει τους 85^ο C. Με τον τρόπο αυτό γίνεται θερμική καταστροφή του ινομυώματος και μείωση στο μέγεθός του. Η μέθοδος δεν έχει καλά αποτελέσματα σε μεγάλα ινομυώματα και σε πολλαπλά ινομυώματα, ενώ σε ποσοστό 20%, χρειάζεται και κάποια άλλη συμπληρωματική μέθοδος. Δεν υπάρχουν δεδομένα ακόμη, για την διατήρηση της γονιμοποιητικής ικανότητας της γυναίκας μετά την εφαρμογή αυτής της θεραπείας.

Καταπολέμηση με ραδιοσυχνότητες

Ο γιατρός εισάγει έναν καθετήρα στο κέντρο του ινομυώματος, πραγματοποιεί τη θεραπεία και εξέρχεται, οπότε δεν υπάρχει ούτε κίνδυνος αιμορραγίας». Το μεγάλο πλεονέκτημα της νέας μεθόδου είναι η αποφυγή της υστερεκτομής. «Πρόκειται για μια σχετικά σύντομη διαδικασία, ελάχιστα επεμβατική, που δεν απαιτεί νοσοκομειακό περιβάλλον. Το VizAblate θα μπορεί να αντιμετωπίσει μονάχα κάποιες περιπτώσεις, όπου τα ινομυώματα θα είναι μικρού μεγέθους ή σε εύκολο σημείο για να τα προσεγγίσει η συσκευή.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 

• Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας. Αναλόγως της θέσης και του μεγέθους τους μπορούν να προκαλέσουν μητρορραγίες και στειρότητα.
• Αποτελούν την πιο συνηθισμένη παθολογία των γυναικολογικών παθήσεων, 40-50% γυναικών δημιουργούν ινομυώματα.
• Είναι γενετικής προέλευσης.
• Η πιθανότητα κακοήθειας σε ινομυώματα είναι σπανιότατη.
• Σχεδόν όλα τα ινομυώματα χειρουργούνται ενδοσκοπικά (Λαπαροσκόπηση η Υστεροσκόπηση).
• Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως δημιουργία συμφύσεων ή απώλεια αίματος είναι λιγότερες στη λαπαροσκόπηση σε σχέση με ανοιχτά χειρουργεία.
• Τοιχωματικά ινομυώματα πάνω από 5 εκατοστά που πιέζουν την κοιλότητα σε γυναίκες με υπογονιμότητα, πρέπει να αφαιρούνται.
• Ινομυώματα εντός της κοιλότητας της μήτρας, μεγέθους άνω του 1 εκατοστού, πρέπει να αφαιρούνται υστεροσκοπικά.

* Ο Γιώργος Μονεμβασίτης είναι Μαιευτήρας-Γυναικολόγος.

Επ. Καθηγητής Παν/μίου Cornell, H.Π.Α., 

Εξειδικευτής στην Ουρογυναικολογία και Χειρουργική Χαλάρωσης Πυέλου.

Τηλ. 210 8053176 Μαρούσι, τηλ 210 7777787 Δορυλαίου 10-12 Αθήνα

Διαβάστε επίσης

• Διατροφή, βότανα και άσκηση για τα ινομυώματα. Τι πρέπει να τρώτε και τι να αποφεύγετε;
• Πολυκυστικές Ωοθήκες. Τι είναι; Ποια τα συμπτώματα τους; Πώς αντιμετωπίζονται;
• Που οφείλονται οι διαταραχές του κύκλου μιας γυναίκας και πώς αντιμετωπίζονται οι ανωμαλίες της περιόδου;
• Οι ορμόνες Προγεστερόνη, Οιστραδιόλη, Τεστοστερόνη, FSH, LH. Πώς επιδρούν στην περίοδο, στα οστά, στην καρδιά, στο βάρος;
• Ουρολοίμωξη. Που οφείλεται, ποια τα συμπτώματα σε γυναίκες, άντρες, παιδιά και ποιοι οι τρόποι μετάδοσης;